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O Roteiro de Anamnese

Por:   •  15/4/2021  •  Trabalho acadêmico  •  1.579 Palavras (7 Páginas)  •  267 Visualizações

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ROTEIRO DE ANAMNESE

Data do atendimento: ____/____/____

Quem trouxe o paciente: _______________________________________________________

Quem indicou: _______________________________________________________________

Frequência do atendimento: ____________________________________________________

Data/Horário: _______________________________________________________________

1. Identificação

Nome ______________________________________________________________________

Apelido ____________________________________________________________________

Sexo _____________________________    Idade _____ anos e _____ meses

Data de Nascimento  _____/_____/_____  Local ____________________________________

Estado Civil _________________________________________________________________

Endereço ___________________________________________________________________

Bairro ______________________________________  Cidade ________________________

Telefone Fixo (    ) ______________________  Celular  (     ) _________________________

2. Dados Familiares

Mora com quem _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tem babá? _______________________ Desde que idade? ___________________________

Gosta dela? _________________________________________________________________

Nome do Pai ________________________________________________________________

Profissão _____________________________  Escolaridade __________________________

Idade _______  Naturalidade _______________________  Estado Civil _________________

Nome da Mãe _______________________________________________________________

Profissão _______________________________ Escolaridade _________________________

Idade _______  Naturalidade _______________________  Estado Civil _________________

Religião dos Pais _____________________________________________________________

Descrever como é o relacionamento do paciente com o pai:  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Com a mãe: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________Com os irmãos:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Com outros familiares:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Os pais vivem juntos?

___________________________________________________________________________

Como é o relacionamento dos pais?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O paciente frequenta alguma igreja? ______________________________________________                                            

O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ele?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evita contato social? __________________________________________________________

Evita contato social com pessoas do sexo oposto?___________________________________

Evita contato social com pessoas do mesmo sexo?___________________________________

Evita grupos de pessoas? _______________________________________________________

Atua de forma agressiva com os demais? __________________________________________

É submisso as demais pessoas?__________________________________________________

Observações:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Motivo da consulta _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Queixa da Criança ou Adolescente

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Já procurou outros especialistas? Quais e por que? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos?  ___________________________

___________________________________________________________________________

Faz uso frequente de alguma medicação?  (    ) SIM       (    ) NÃO

Se Sim, qual (is)?_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dosagem ________________ Frequência/Quantas vezes ao dia ________________________

Há quanto tempo faz uso? ______________________________________________________

...

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