Paralisia Cerebral

PARALISIA CEREBRAL

“Criar filhos è um esforço criativo, uma arte mais que uma ciência – um esforço no qual se deve entrar em contacto com a mente e coração abertos”. (Bettelhein, 1998)

O termo Paralisia Cerebral se refere ao grupo de condições crônicas que têm como denominador comum a anormalidade na coordenação de movimento. O desenvolvimento motor dessas crianças não é só atrasado, mas segue um curso anormal, podendo ser influenciado por fatores de risco, do mesmo modo que ocorre com o desenvolvimento de crianças normais.

A paralisis cerebral esta doença define um conjunto de lesões permanentes no cérebro que ocorrem no período pré-natal, peri-natal ou pós natal, ou seja, antes, durante ou após o nascimento. A PC é caracterizada principalmente pela disfunção motora, contudo, ela é frequentemente acompanhada de outras desordens: pode ocorrer alterações mentais, visuais, auditivas, de linguagem e/ou comportamento com movimentos ativos intermitentes, epilepsia.

As lesões cerebrais variam conforme a área afetada, o tempo de lesão e intensidade da mesma, porém neste tipo de encefalopatia a lesão não é progressiva.

A classificação baseada nas alterações clínicas do tônus muscular e no tipo de desordem do movimento pode produzir o tipo espástico, discinético ou atetóide, atáxico, hipotônico e misto (OLNEY e WRIGHT, 1995).

A gravidade do acometimento neuromotor da criança com PC pode ser caracterizada como leve, moderada ou grave, baseada no meio de locomoção da criança (PALISANO et al, 1997; PETERSEN et al, 1998).

Etiologia

Os problemas durante o processo de nascimento e sinais e sintomas do recém-nascido, estão relacionados com o desenvolvimento de PC, contudo, como na maioria dos transtornos, a PC tem múltiplos fatores de risco para o seu desenvolvimento, bem como causas e modificadores.

A paralisia cerebral é uma lesão de uma ou mais partes do cérebro, provocada muitas vezes pela falta de oxigenação das células cerebrais.

Ocorre durante o desenvolvimento fetal ou, raramente por conta de uma lesão cerebral após o parto. Ela está presente no nascimento, embora possa não ser detectada por meses.

Algumas causas possíveis são:

• Infecções durante a gravidez que podem danificar o

desenvolvimento do sistema nervoso do feto

• Icterícia grave na criança

• Fator Rh incompatível entre mãe e bebê

• Trauma físico e metabólico durante o parto

É importante saber que o portador possui inteligência normal. Mas se a visão ou a audição forem prejudicadas, a pessoa poderá ter dificuldades para entender as informações como são transmitidas; se os músculos da fala forem atingidos, haverá dificuldade para comunicar seus pensamentos ou necessidades. Quando tais fatos são observados, o portador de paralisia cerebral pode ser erroneamente classificado como deficiente mental ou não-inteligente.

Pré-natal: os fatores etiológicos principais são as infecções e parasitoses (sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco); radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda sentada da gestante); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa).

Peri-natais: Rotta (2002) considera que no citado período, pode-se reconhecer o grau de asfixia aguda pelas condições vitais do recém-nascido, que é medido pelo Apgar, sendo significativa a asfixia aguda quando mantida em observações sucessivas (1', 5', 10', 15', 20'). O mais importante, no entanto, é a asfixia crônica, que ocorre durante a gestação, podendo resultar num recém-nascido com boas condições vitais, mas com importante comprometimento cerebral. A asfixia crônica está fortemente ligada à insuficiência placentária, na qual resultam fetos pequenos ou imaturos.

Pós-natais podem ser infecções como meningite ou encefalite, traumatismo craniano, afogamento, parada cardíaca durante cirurgias, acidentes vasculares cerebrais, tumores, exposição ao chumbo e tromboses pela anemia falciforme.

Classificação

As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas, de acordo com a característica clínica mais dominante, em espástica, discinética e atáxica(…).

Paralisia cerebral espástica

É a mais comun.

È caracterizada pela presença de rigidez muscular e dificuldade de movimento. Ocasionada por uma lesão no sistema piramidal, a paralisia cerebral espástica é consequente do nascimento prematuro.

A espasticidade afeta o posicionamento articular, impedindo a movimentação do músculo ou grupo muscular antagonista, prejudicando a deambulação e as atividades de vida diária da criança. Tonicidade dominante: hipertonia muscular.

Paralisia cerebral discinética/ atetósica

O tipo atetóide o discinética é caracterizado como movimentos e posturas anormais consequentes à ausência de coordenação dos movimentos e/ou da regulação do tônus. Movimentos lentoso o muitos bruscos.

Apresenta sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal, apresentação de movimentos involuntários (atetose), distonia, ataxia e, em alguns casos rigidez muscular. A criança se movimenta em padrão de movimento contorcido, entre um extremo da amplitude de movimento para outro. Tonicidade dominante: alternada entre hiper e hipotonia muscular.

Paralisia cerebral atáxica

A paralisia cerebral atáxica se caracteriza por uma sensação de desequilíbrio e falta de percepção de profundidade. É ocasionada por uma disfunção no cerebelo.

Diminuiçao da tonicidade muscular. Descordenação dos movimentos, podendo haver movimentos trémulos das mãos e fala comprometida.

A cordenação muscular é pobre, a hipotonia é comum.

Nas formas mistas da paralisia cerebral, as características podem ser uma combinação das formas espástica, atetóide e atáxica. A criança pode mover-se de um padrão postural ao outro.

Levando-se enconta os membros atingidos pelo comprometimento neuromuscular, podemos observar uma clasificação segun a extenção da lesão:

a) Paraplegia (diplegia espástica) : comprometimento dos membros inferiores;

b) Triplegia: comprometimento de três membros;

c) Quadriplegia: comprometimento de quatro membros;

d) Hemiplegia: afetados dois membros do mesmo lado;

e) Monoplegia: um membro comprometido;

f) Hemiplegia Dupla: afetados dois membros do mesmo lado, mais um membro superior.

Histórico

Em 1843, o ortopedista inglês Willian John Little, pela primeira vez, relatou 47 casos de crianças com rigidez muscular, principalmente nos membros inferiores e com menor acometimento nos membros superiores. Nessa época, o quadro foi denominado de “Síndrome de Little”. Essas crianças descritas nasceram prematuramente ou por partos complicados e Little sugeriu que este quadro seria resultado de asfixia perinatal. Em 1862, o mesmo autor instituiu a relação entre o quadro da paralisia cerebral e o parto anormal.

O termo Paralisia Cerebral foi introduzido por Freud enquanto estudava a “Síndrome de Little”. Little acreditava que a causa nos casos expostos permanecia atrelada a circunstâncias adversas ao nascimento, ele descreveu a diplegia espástica acarretada por asfixia e lesão cerebral ao nascimento, em contrapartida Freud relatou que a PC era acarretada por anormalidades pré- natais.

Em 1946, a expressão PC foi consagrada e generalizada por Phelps, para diferenciá-la do termo paralisia infantil, ocasionada pelo vírus da poliomielite.

Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como

“sequela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica”.

A partir dessa data, a PC passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como ligação comum o fato de apresentar, predominantemente, sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas.

Desenvolvimento Motor e Habilidades Funcionais

De acordo com Bobath (1979) durante o crescimento e a maturação da criança sucedem amplas alterações no desenvolvimento motor normal, bem como no anormal.

A criança com paralisia cerebral também se desenvolve, contudo, num ritmo mais lento. Seu desenvolvimento não é só atrasado, mas segue um curso anormal. Todas as crianças com paralisia cerebral atingem os seus marcos motores mais tarde quando comparadas com as crianças normais, e tal constatação é independente da inteligência e grau de comportamento.

Dando continuidade à análise do mesmo autor, observa-se que as atividades motoras anormais surgem quando a criança se torna mais ativa, isto é, quando ela se sentar, usar suas mãos e braços, levantar, ou quando ela tentar andar, apesar de seus problemas físicos.

A espasticidade, atetose e ataxia aparecem no citado momento, e as mesmas se tornam mais aparentes com o tempo, e a anormalidade dos padrões de movimento e da postura da criança tornam-se mais evidentes. Este desenvolvimento e o aumento da atividade anormal interferem, e tornam impossível, o desenvolvimento motor normal. A criança, deste modo, tenta funcionar com padrões motores, utilizando as partes menos afetadas ou não afetadas de seu corpo, para compensar. Muitos dos padrões fundamentais do desenvolvimento motor, que emergem na criança normal, em certos estágios do crescimento, como o preparo para atividades futuras mais complexas, estão ausentes.

Fatores de Risco para o Desenvolvimento

Os infantes que residem em países em desenvolvimento são expostos a múltiplos riscos, entre eles o de apresentarem elevada prevalência de doenças, nascerem de gestações incompletas ou com complicações e viverem em condições socioeconômicas adversas.

Estas crianças são igualmente sujeitas a ambientes familiares adversos, onde a estimulação e o suporte social são impróprios. Esta combinação de acontecimentos aumenta o risco de atraso em seu desenvolvimento cognitivo, físico e social.

Quando falamos de influências no desenvolvimento das crianças, nos reportamos aos riscos, e com isso, devemos pensar em dois tipos de interação: a interação da criança como um organismo biológico relacionando com o seu meio social imediato, constituinte pela família (microssistema), em que acontece uma série de processos, eventos e relacionamentos; e a interação que reporta à relação desse sistema com o meio ambiente, no seu significado mais amplo (exossistema ou macrossistema) e através do tempo (cronossistema). O presente modelo delineia as relações existentes entre os diversos sistemas que influenciam a vida da criança, descritos na teoria ecológica do desenvolvimento, que propõe um modelo onde o desenvolvimento ocorre pelos processos de interação mútua, progressivamente mais complexa entre a criança e todos os níveis de influência do meio ambiente (BRONFENBRENNER, 1996).

Então os riscos para o desenvolvimento podem estar presentes na própria criança (componentes biológicos, temperamento e a própria sintomatologia), na própria família (história e dinâmica familiar) ou no ambiente (nível socioeconômico, suporte social, escolaridade e contexto cultural).

A criança com paralisia cerebral, além do impacto da própria lesão cerebral, é capaz de sofrer influências de fatores de risco que interferem em seu desenvolvimento motor, levando a um comprometimento em suas habilidades funcionais de vida diária e função social.

É importante a inclusion de uma criança com paralisia cerebral nas classes regulares por: o relacionamento interpessoal, socialização, desenvolvimento cognitivo, desenvolvimento de linguagem, participação em actividades de grupo, estabelecimento de rotina diária que estimulam o seu desenvolvimento global.

Incidência

Determinar a incidência e prevalência da PC é uma tarefa complexa.

A incidência da PC tem se mantido constante nos últimos anos, mas a prevalência varia de 1,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Em países subdesenvolvidos estima-se que a cada 1.000 crianças que nascem, 7 têm PC.

Tratamento y terapeutica de intervenção

O tratamento em suas diferentes modalidades envolve profissionais de várias áreas e a família. A PC não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser promover o maior grau de independência possível.

• Estimulação do neurodesenvolvimento

• Actividades fisicas

• Treinamento de vida diaria

• Meios alternativos de comunicação e locomoção

• Tratamento da espasticidade

• Uso de órteses

• Cirurgias ortopèdicas

O principal objetivo è estimular o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento através de experiências neurosensoriais. A estimulação cognitiva deve ter inicio em conjunto com a motora.

Varios trabalhos demonstraram que um bom relacionamento afetivo pais-criança favorece o processo de desenvolvimento. Além disso, os programas de estimulação desenvolvidos por pais comprovaram ser mais efetivos. Entretanto, problemas emocionais, falta de conhecimento sobre o real significado de uma lesão cerebral irriversível e programas inadequados dificultam uma partecipação positiva.

Atividades físicas bem orientadas promovem o alongamento e o fortalecimento muscular, favorecem melhor desempenho motor e interferem de maneira positiva com relação ao desenvolvimento emocional e social.

Muitas crianças podem melhorar em alguns aspectos, mas continuam com dificuldades para realizar o movimento. Muitos dos tratamentos, hoje disponiveis, estão ainda em nível de pesquisa. Isto porque, a real eficacia e os resultados a longo prazo não foram até o momento demonstrados. Isto faz com que certos tipos de abordagem permaneçam restritas a determinados grupos ou istituições que desenvolvem pesquisas na área médica. Além disso, outros fatores limitantes são o alto custo e principalmente os riscos de alguns meios de tratamento.

Intervenção

Tecnologias de apoio

O uso das tecnologias de modo geral tem permitido de forma efetiva a participação em atividades acadêmicas, profissionais, culturais, de lazer, obtendo uma boa resposta na interação e aprendizagem.

As pessoas com deficiência podem com o auxílio da tecnologia, escrever, ler, resolver problemas de diferentes tipos, enfim, fazer coisas que antes não podiam ser realizadas de forma independente.

O teclado adaptado serve para pessoascom dificuldades motoras que impedem o uso normativo do computador e das suas respectivas funções.

O capacete com ponteira é uma haste que è fixa na cabeça para facilitar a digitação para pessoas com comprometimento de membros superiores.

O standing frame è um dispositivo de ajuda a pessoas que têm uma mobilidade reduzida, principalmente que usam cadeiras de rodas. Este aparelho fornece alternativas de posicionamento, romeadamente na posição de pé proporcionando uma maior autonomia e partecipação em actividades diferentes.

É um dispositivo que sobstitui a acção do rato convencional através de 7 accionadores de toque simples, permitindo os movimentos direccionais do cursor.

Permite ao utilizador controlar o computador apenas por olhar para o ecrã, possibilitando que pessoas que tenham movimentos muito limitados consiguam, por exemplo, comunicar de uma maneira indipendente utilizando software de comunicação existente no mercado.

A máscara de teclado è uma placa de plastico ou acrilico com perfurações correspondentes a cada tecla do teclado, que quando fixa a uma certa distância acima deste, tem por finalidade evitar que a pessoa que apresenta movimentos involuntários pressione tedas indesejadas.

Algunas pessoas com PC apresentam movimentos involuntários de pequena amplitude em diferentes partes do corpo. Tais movimentos, quando presentes nos membros superiores podem dificultar o processo de digitação. A pulsiera de pesos é utilizada para reduzir esses movimentos.

Material adaptado a pessoas com algunas limitações motoras dos membros superiores.

O rato na posição do pé é um computador ligado a um sistema de rato coordenado com os movimentos inferiores.

Referencias:

BOBATH, K.- Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo, Editora Manole, 1978. 123p

Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, v.9, n.1, p.142-163, 2009

http://revista.fmrp.usp.br

Elisângela Andrade Assis-Madeira e Sueli Galego de Carvalho, PARALISIA CEREBRAL E FATORES DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO MOTOR: UMA REVISÃO TEÓRICA