Psicologia

Programa de Residência Médica em Psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia de Rio Grande-RS

Médica residente: R1 Dr.Luciana do Nascimento e Silva Krebs

Preceptor: Dr. Almir Borba de Bastos

1º Semestre de 2010.

 

Caso Clínico

        “Gerson”

                                 “Eu não consigo ser feliz”.

                                                  (Gerson durante internação)

Identificação

        Gerson, 17anos, sexo masculino, branco, solteiro, 1º grau incompleto, não professa religião, natural e procedente de Jaguarão-RS, sem filhos.

Motivo da Internação

        Paciente internou devido à tentativas de suicídio e alucinações visuais, com história de humor deprimido, quadro que se intensificou após a descoberta do HIV há aproximadamente 9 meses. Sendo emocionalmente instável.

Queixa Principal

“Eu tenho uma tristeza profunda”.

        

Circunstâncias do atendimento

        Não estava presente no momento da internação. O paciente foi recebido pela médica residente que estava no plantão do Hospital Psiquiátrico da ACSCRG, sendo trazido pela mãe, através de encaminhamento do CAPS de origem. O paciente falava espontâneamente e enfatizava o fato de ser uma pessoa triste e a piora após a descoberta do HIV. Durante a entrevista afirmava ver vulto negro parado perto dele. Após avaliação foi encaminhado ao Pavilhão 100, não sendo medicado naquele momento porém, algumas horas após a baixa teve que ser medicado com Clonazepam 1,25mg em gotas para ansiedade e após uma hora teve que ser medicado novamente com ½ ampola de Haloperidol.

        Segundo relato da enfermagem, o paciente ao entrar falava sobre sua tristeza profunda, sobre a presença de vultos ao seu lado, estava com vestes adequadas ao clima e boas condições de higiene.

Impressão sobre a paciente.

         Gerson é um jovem magro, de estatura média, pele clara, cabelos crespos (afro) porém louros, os olhos são cor de mel, usa óculos, sua idade aparente condiz com a idade cronológica. O que chamava atenção logo ao ver Gerson era a feminilidade dos seus gestos, o que fazia pensar imediatamente que estivesse diante de um homossexual, tentava passar um sofrimento que muito frequentemente tinha ar de superficilidade, aspecto teatralizado, fazendo muitos gestos e utilizando-se fortemente da mímica facial, que maiormente demonatrava melancolia. Parece usar de sua fantasia frequentemente para relatar suas vivências, onde sente-se vítima de sua família, não se responsabilizando em nenhum momento por sua condição atual.

História da Doença Atual

            Gerson, após a separação de seus pais aos 7 anos, passou a ser  considerado pela mãe um menino rebelde e difícil de lidar “infantil, como uma criança”. E há aproximadamente 9 meses descobriu ser portador do vírus HIV, desde então não vê razão para seguir vivendo e tentou o suicídio diversas vezes, sendo 2 destas tentativas mais sérias, se jogou do 2º andar do Hospital de sua cidade, quando fraturou os 2 tornozelos e o braço e outra vez ingeriu grande quantidade de medicação, segundo relatos do paciente ingeriu uma caixa de Diazepam. Vem fazendo tratamento psiquiátrico no CAPS do município de origem desde a descoberta do HIV, porém nunca chegou apresentar alguma resposta satisfatória as terapêuticas instituídas. Iniciou tratamento para AIDS 5 meses antes desta baixa hospitalar, quando estava com CD4 de 249, porém relata que abandonou o tratamento há 1 mês e meio. Refere alucinações visuais e auditivas que sempre variam, algumas vezes diz ver um vulto negro, outras vezes diz ver um “amiguinho” que é uma alucinação que tem desde os 6 anos de idade. Diz ter também períodos que “sai do ar” e tem medo nestes momentos de machucar alguém, porque diz não ser uma pessoa violenta.

Exame do Estado Mental (17/06/10)

Consciência: Lúcido.

Atenção: Normoproséxico.

Sensopercepção: Alucinação visual/auditiva? (durante a entrevista olha fixamente para o lado e permanece em mussitação)

Orientação: Orientado autopsiquicamente e alopsiquicamente.

Memória: Preservada.

Inteligência: Presumida na média clínica.

Afeto: Labilidade e incontinência emocional

Pensamento: Lógico sem perda do fio associativo e conteúdo com idéias delirantes melancólicas.

Conduta: Tentativas de suicídio, promiscuidade e conduta dramática.

Linguagem: Normolálico, com período de mussitação e solilóquio.

História Pregressa/Atendimento Familiar

            Gerson é o segundo dentre as outras 4  irmãs maternas. Nasceu de parto à termo sem intercorrências e não tem história de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Lembra que teve também irmãos gêmeos, porém seu irmão faleceu com 18 meses de vida e atualmente deveria ter 9 anos como a irmã.Desde então diz sempre escutar-lo e que ele lhe dá bons conselhos e lhe pede que não cometa o suicídio, não o vê, apenas o escuta. No mesmo período da morte do irmão o pai de Gerson estava mantendo relacionamento extraconjugal e o falecimento ocorreu enquanto o pai de Gerson estava em um “baile”. Gerson diz que sua mãe “correu” seu pai de casa e relembra da cena da mãe colocando as coisas do pai em uma carroça e depois “rasgando fotos e fotos...”. A mãe diz que o marido foi quem abandonou o lar por ter um outro relacionamento e os “deixou na miséria” e sente que Gerson queria que ela tivesse aceitado tudo e mantivesse o casamento, julgando a sua mãe naquele momento por seu pai ter saído de casa. Segundo relatos do paciente, quando seus pais estavam juntos não lhe faltava nada, o que demonstra sua insatisfação com a separação.

           Pouco tempo após a separação, Gerson conta que sua mãe conheceu seu padrasto em um baile e rapidamente assumiu um relacionamento com ele para poder assim sustentar a família.  Gerson diz que era tratado com preconceito pelo padrasto que o chamava de “bixa”, porém segundo relatos da mãe ele o tratava com respeito e Gerson que se tornou muito rebelde, diz que atualmente sim eles mantêm um relacionamento distorcido, mas só ocorreu depois de todos os conflitos gerados por Gerson que sempre quis e ainda deseja que se separem.