Relato De Caso BAVT

1. Introdução

O conhecimento sobre os bloqueios atrioventriculares (BAV) surgiu a partir dos estudos de Robert Adams (1827) e William Stokes (1846), e posteriormente com trabalhos mais detalhados de Wenchbach (1899). O bloqueio atrioventricular é definido pelo atraso ou interrupção na condução do estímulo cardíaco entre os átrios e ventrículos. Tal bloqueio pode ser incompleto (1º e 2º grau) ou completo (3º grau). A classificação varia conforme a relação existente entre a onda de ativação atrial (P) e as ondas de ativação ventricular (QRS), encontradas no eletrocardiograma 1.

O bloqueio atrio-ventricular (BAV) de terceiro grau ou total (BAVT) é a ausência de condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos através do nó atrioventricular.

No BAVT, a presença de sintomas, ou de um escape < 40 bpm, ou de QRS alargado (bloqueio de ramo) são critérios que sempre indicam o implante de marca-passo. No BAVT assintomático, com escape > 40 bpm e QRS estreito alguns autores recomendam um estudo eletrofisiológico primeiro 2.

2. Objetivo

Apresentar um caso de bloqueio atrioventricular total com necessidade de implantação de um marca-passo definitivo.

3. Relato de Caso

Paciente G.I.C.C, 74 anos, sexo feminino, viúva, natural e procedente de Sorocaba, foi encaminhada para o serviço especializado (PS - Hospital Regional de Sorocaba), por diagnóstico de bloqueio atrioventricular total (BAVT), em uma consulta de rotina com o Dr. Eduardo Assis. Paciente referiu ser portadora da moléstia há um ano, em acompanhamento. Entretanto, há 2 semanas começou a apresentar episódios de pré-síncope. Referiu palpitações e impossibilidade de realização das tarefas domésticas, negando outras queixas. Paciente referiu ser portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica com uso de Anlodipino e Losartan. Negou etilismo e tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Ao exame físico, paciente corado, hidratado, acianótico e eupneico, a ausculta cardíaca é rítmica, com FC = 39 bpm e PA=120X80mmHg. Em consulta de rotina com o Dr. Eduardo Assis foi realizado Holter, e identificado uma pausa de resposta ventricular de até 7,1 segundos durante o sono. A frequência cardíaca mínima foi de 32bpm, média de 39bpm e máxima de 94 bpm.

O ecocardiograma realizado em 17/04/2014 indicou hipertrofia miocárdica concêntrica leve do VE e regurgitação leve das valvas mitral e tricúspide. Sendo, VE=52X30mm; FE= 0,73; Ao= 27mm; AE=42mm; Septo IV=12mm (ANEXO 1).

O ECG de admissão (14/04/14) está transcrito a seguir:

Diante do caso, optou-se por colocação de implante de marca-passo definitivo de modo DDD (dupla- câmara) e a paciente apresentou melhora significativa do quadro.

4. Discussão

Bloqueio atrioventricular (AV) total ou de terceiro grau é definido como bradiarritmia, em que o ritmo de base é idio¬ventricular de escape, fixo e totalmente dissociado da atividade atrial. Assim, nenhum estímulo consegue despolarizar os ventrículos, havendo uma total assincronia entre a atividade atrial e ventricular, sendo que a atividade atrial tem frequência maior que a ventricular 7.

A principal causa de BAV é a senescência do sistema de condução, caracterizada pela fibrose ou esclerose progressiva de suas fibras (doença de Lev-Lenegre), correspondendo a 50% dos casos. A cardiopatia isquêmica é a segunda maior causadora de BAV - 40% dos casos. Outras causas são pós-operatório cardíaco, trauma cardíaco, endocardite infecciosa com comprometimento do aparelho subvalvar, doença de Lyme, intoxicação exógena, lesão do sistema de condução por cateteres de monitoração invasiva, EEF ou ablação, doenças infiltrativas do miocárdio e a doença de Chagas 3, 6.

Quando o bloqueio AV de terceiro grau é adquirido, por cardiopatia ou degeneração senil do sistema de condução, o paciente quase sempre tem sintomas de baixo fluxo cerebral ou de diminuição do débito cardíaco, como tonturas, síncopes e insuficiência cardíaca, porque o foco ventricular se mantém bradicárdico e a FC não aumenta com o exercício. No BAVT congênito, o estímulo ventricular é alto, próximo da junção AV, com QRS estreito e graus variáveis de resposta simpática, por vezes suficiente para manter o paciente assintomático por mui¬tos anos 2,4.

Na ausculta, ocorre uma bradicardia importante (inferior a 50 bpm), podendo ser acompanhada de bulhas com tonalidade aumentada conhecida como “bulhas em canhão” que ocorrem quando a contração atrial coincide com a ventricular.

No BAVT, a presença de sintomas, ou de um escape < 40 bpm, ou de QRS alargado (bloqueio de ramo) são critérios que sempre indicam o implante de marca-passo. No BAVT assintomático, com escape > 40 bpm e QRS estreito alguns autores recomendam um estudo eletrofisiológico primeiro 4.

De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para a indicação do uso de marca-passo em caso de BAV, o paciente preenche o critério (critério 1 – classe I) devido ao BAVT permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou localização, com sintomas definidos de baixo débito cerebral e/ou insuficiência cardíaca, conseqüentes à bradicardia 5. Dessa maneira, foi realizado implante de marca-passo definitivo modo DDD (dupla câmara) e o paciente apresentou sincronia cardíaca e evoluiu com melhora significativa do quadro 8.

5. Conclusão

Apresentou-se o presente caso por ser uma patologia comum na enfermaria da Cardiologia, de fácil diagnóstico e que deve ser de conhecimento de todos os estudantes de medicina, futuros médicos. Além disso, nesse caso a indicação de implantação de marca-passo definitivo fica bem evidente, sem sombras de dúvida.

6. Bibliografia

1- Marriot and Conover. Advanced Concepts in Arrhythmias. cap.12, p. 153-177; cap.19,p. 311-328; 2001.

2- Sandesara, CM. Atrioventricular block. Medscape. Nov, 20. 2012

3- Souza, WO; Dias, AGM; Borghossian, SHC. Arritmias ventriculares e bloqueios cardíacos na unidade cardiointensiva: como eu trato. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009; 8(2): 77-87.

4- Grindler, J; Friedmann, AA; Oliveira, CAR; Fonseca AJ. Bloqueio atrioventricular total e exercício físico. Diagn Tratamento. 2010; 15(3):131-4

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