Anemia Hemolítica Induzida por Droga

Anemia hemolítica induzida por ceftriaxona com insuficiência renal grave: relato de caso e revisão da literatura

Resumo

A anemia hemolítica imune induzida por medicamentos (DIIHA) é uma complicação rara e frequentemente subdiagnosticada. DIIHA é freqüentemente associado a um resultado ruim, incluindo falência de órgãos e até morte. Nas últimas décadas, a ceftriaxona tem sido um dos medicamentos mais comuns que causam DIIHA, e a anemia hemolítica imune induzida por ceftriaxona (IHA) foi especialmente relatada por causar complicações graves e resultados fatais.

Apresentação do caso

Paciente masculino, 76 anos, tratado com ceftriaxona para colangite. Pouco tempo após a exposição aos antibióticos, o paciente foi encaminhado para unidade de terapia intensiva devido à instabilidade cardiopulmonar. Observou-se hemólise em exames laboratoriais e o paciente desenvolveu insuficiência renal grave com necessidade de hemodiálise por 2 semanas. A história médica revelou que o paciente já havia sido exposto à ceftriaxona menos de três semanas antes com subsequente reação hemolítica. Outras causas para anemia hemolítica foram excluídas e a anemia hemolítica imune induzida por drogas (DIIHA) à ceftriaxona pôde ser confirmada.

Conclusões

O caso demonstra a gravidade da anemia hemolítica imune induzida por ceftriaxona, uma condição rara, mas imediatamente com risco de vida, de um antibiótico frequentemente utilizado na prática clínica. O diagnóstico precoce e correto de DIIHA é crucial, pois a retirada imediata do medicamento causador é essencial para o prognóstico do paciente. Assim, a conscientização para essa complicação deve ser aumentada entre os médicos que tratam.

Palavras-chave: anemia hemolítica imune induzida por drogas, ceftriaxona, hemólise

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Introdução:

A ceftriaxona é uma cefalosporina de amplo espectro usada para o tratamento de diversas infecções bacterianas. Sabe-se que causa hemólise induzindo anticorpos dependentes de drogas ativadores do complemento, principalmente do tipo imunoglobulina M (IgM), resultando em anemia hemolítica imune do tipo “complexo imunológico”. Nos últimos anos, a ceftriaxona tem sido uma das drogas mais importantes que demonstraram ser responsáveis ​​pela anemia hemolítica imune induzida por drogas (DIIHA). A anemia hemolítica imune induzida por ceftriaxona (IHA) é caracterizada por acentuada diminuição da hemoglobina, alta taxa de falência de órgãos e mortalidade de pelo menos 30%, enquanto as crianças apresentam quadro clínico mais grave e prognóstico pior que os adultos. Aqui, apresentamos o caso de um paciente de 76 anos de idade com IHA induzida por ceftriaxona que foi tratado em nosso departamento e que poderia sobreviver sem comprometimento físico persistente. Apresentamos uma visão geral das opções fisiopatológicas e terapêuticas do DIIHA, uma condição rara e provavelmente subdiagnosticada. Como o DIIHA é causado por medicamentos usados ​​com freqüência, como a ceftriaxona, é necessário aumentar a conscientização sobre essa condição imediatamente fatal com o tratamento de médicos. O tratamento com antibióticos deve ser estritamente restrito a indicações adequadas para evitar complicações como DIIHA.

Apresentação do caso:

Em janeiro de 2017, um paciente do sexo masculino, 76 anos, foi internado em nosso hospital com ascite e dispnéia. Na história do paciente, uma trombose da veia porta é conhecida há mais de 10 anos devido à pancreatite biliar recessiva e necrosante. Naquela época, foi realizada uma colecistectomia com anastomose biliodigestiva. 

A ascite foi analisada após paracentese de grande volume sem sinais de peritonite bacteriana espontânea ou malignidade. No segundo dia após a hospitalização, foi realizada uma esofagogastroduodenoscopia para rastrear varizes esofágicas. Após a intervenção, o paciente desenvolveu febre e calafrios. Suspeitou-se de colangite devido a anastomose biliodigestiva, aumento dos parâmetros de colestase e início de tratamento antibiótico com ceftriaxona no mesmo dia (dose 4 g por via intravenosa). Imediatamente após a aplicação do medicamento, o paciente queixou-se de náusea, vomitou e desenvolveu dispnéia, confusão e um índice de choque positivo (RR sistólico <100 mmHg, frequência cardíaca 140 / min). O paciente foi encaminhado à nossa unidade de terapia intensiva e o regime de antibióticos foi escalado para piperacilina / tazobactam e ciprofloxacina para tratamento de sepse. O paciente não recebeu mais nenhuma dose de ceftriaxona. A análise laboratorial cerca de 1 h após a aplicação de ceftriaxona mostrou primeiros sinais de hemólise com uma elevação de lactato desidrogenase (LDH) (1.116 U / L (18,6 μkat / l); linha de base 290 U / L (4,83 μkat / l)) e uma diminuição na hemoglobina (6,4 g / dl (3,97 mmol / l), linha de base 8,5 g / dl (5,28 mmol / l)). Os parâmetros de coagulação foram significativamente perturbados, indicando DIC com uma razão normalizada internacional (INR) de 3,31 (linha de base 1,29), fibrinogênio não mensurável, trombocitopenia até 56.000 / μl (linha de base 203.000 / μl). Durante os dias seguintes, o paciente desenvolveu um aumento nos leucócitos (até 23.000 / μL) e nos parâmetros de infecção (proteína C reativa de pico (PCR) 9,35 mg / dl (890,48 nmol / l), pico de procalcitonina (PCT) 134 μg /eu). Além disso, a hemólise agravou com uma hemoglobina do nadir de 4,8 g / dl (2,98 mmol / l), um LDH elevado até 1.734 U / L (28,9 μkat / l) e haptoglobina suprimida <0,1 g / l. (o curso dos parâmetros laboratoriais é representado na Fig. LDH elevado até 1.734 U / L (28,9 μkat / l) e haptoglobina suprimida <0,1 g / l. (o curso dos parâmetros laboratoriais é representado na Fig. LDH elevado até 1.734 U / L (28,9 μkat / l) e haptoglobina suprimida <0,1 g / l. (o curso dos parâmetros laboratoriais é representado na Fig. 1 ). 

Além disso, o paciente desenvolveu subsequentemente insuficiência renal aguda grave com uremia (pico de creatinina 6,29 mg / dl (556,04 μmol / l), uréia 192,3 mg / dl (32,11 mmol / l)) e hemodiálise intermitente por 14 dias. Uma biópsia renal foi realizada e mostrou uma lesão tubular aguda grave com lesão induzida por choque e / ou efeitos tóxicos tubulares de hemoglobina livre / hemina (ferro na forma oxidada).

[pic 1]

Figura 1: Parâmetros laboratoriais representativos durante o curso da doença.

A reação hemolítica maciça veio de repente e foi inesperada. Após a exclusão das comorbidades hematológicas, foi realizada uma história detalhada do paciente com a exposição atual ao medicamento. Antes da admissão em nosso departamento, o paciente havia sido hospitalizado em nosso departamento cirúrgico devido a pneumotórax após implante de marcapasso. Durante essa hospitalização (<3 semanas antes da admissão atual), o paciente já havia sido tratado com ceftriaxona por pelo menos 6 dias e já havia desenvolvido hemólise leve em análises laboratoriais, sem maiores consequências naquele momento. Um diagnóstico mais detalhado mostrou um teste de antiglobulina direta (DAT) positivo de Coombs para imunoglobulina M (IgM), imunoglobulina G (IgG) e fator de complemento C3d. Na Escala Naranjo, uma escala de probabilidade para reações adversas a medicamentos,. A suspeita de DIIHA foi comprovada por análise laboratorial de referência (Institute of Transfusion Medicine, Charité, Berlin), confirmando a presença de um anticorpo dependente de ceftriaxona fortemente aglutinante (Fig.  2 ).

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