Mal Formações Uterinas

Malformações do útero

O útero pode apresentar vários tipos de malformações congénitas. A mais evidente é a aplasia uterina, que corresponde à ausência do útero, embora seja pouco frequente e costume estar associada a outras malformações.

Mais comum é o útero duplo, ou útero didélfo, esta malformação é caracterizada pela presença de dois úteros completamente desenvolvidos, cada um deles formado por um corpo, ligado à trompa de falópio correspondente, e por um colo que normalmente desagua numa vagina independente.

O útero septado caracteriza-se pela presença de um septo longitudinal que divide a cavidade uterina em dois compartimentos.

Por outro lado, o útero bicórnio caracteriza-se pelo facto de o corpo do útero não se desenvolver correctamente e se encontrar dividido em dois.

Por fim, o útero unicórnio caracteriza-se pela falta de desenvolvimento de uma metade do útero.

As malformações congénitas do útero costumam passar despercebidas ao longo da infância e apenas começam a ser diagnosticadas na idade adulta, altura em que começam a surgir os primeiros problemas menstruais ou devido a dor durante o coito.

Anomalias Uterinas

As anomalias uterinas podem acometer a cérvice ou o corpo uterino. Podem variar de agenesia ou duplicação, com inúmeras apresentações diferentes.

Anomalias Cervicais

As malformações cervicais são raras, englobando agenesia, hipoplasia ou duplicação, esta última estando sempre associada com duplicação do corpo uterino.

Os casos de agenesia e hipoplasia levam a paciente a apresentar amenorréia, dor e massa pélvica.

O tratamento é sempre cirúrgico, e é muito difícil a construção de uma cérvice funcional. Como os resultados de reconstrução cirúrgica não são adequados em termos de drenagem e de fertilidade, a melhor abordagem é a histerectomia.

Anomalias do Corpo do Útero

As anomalias congênitas do corpo do útero são resultantes da falha do desenvolvimento embrionário dos ductos de Müller, tanto na etapa de junção medial dos dois ductos como na reabsorção do septo resultante dessa fusão. A fisiopatologia molecular dessas anomalias ainda não está definida, sendo, portanto, de causa desconhecida.

A incidência dessas malformações é difícil de ser determinada, pois a maioria dos casos é assintomática. Entre as pacientes que apresentam perdas gestacionais repetidas ou dismenorréia grave, a incidência desses casos é grande (p. ex., 27% das pacientes com perdas gestacionais recorrentes apresentam alguma malformação uterina).

O desenvolvimento dos ovários é normal, já que se fez independente dos ductos de Müller. já o desenvolvimento do sistema urinário pode estar afetado, e, assim, toda paciente necessita de uma propedêutica dirigida a esses órgãos.

A maioria das pacientes é assintomática, mas, quando essas anomalias causam sintomas, estes são relacionados à obstrução ao fluxo menstrual ou à disfunção reprodutiva, na forma de perdas gestacionais repetidas, parto prematuro, retardo de crescimento intrauterino ou anomalias de apresentação fetal. Esses problemas durante a gestação ocorrem pela reduzida capacidade de distensão que o útero possui, bem como por deficiência na sua vascularização.

Apenas a agenesia uterina e a hipoplasia uterina estão relacionadas ao impedimento de concepção.

As anomalias uterinas foram divididas em seis classes, segundo Buttram, de acordo com a sua origem embriológica (Fig. 52-1).

O diagnóstico geralmente é realizado ao acaso durante uma cesárea, ou então durante a propedêutica de infertilidade. Pode ser feito através da ultra-sonografia, histerossalpingografia, laparoscopia ou histeroscopia. Muitas vezes, esses exames devem ser associados, para que se tenha o diagnóstico preciso do tipo de malformação.

Agenesia e Hipoplasia Uterina

A agenesia e a hipoplasia uterina geralmente ocorrem associadas à síndrome de Rokitansky (agenesia de vagina) e já foram relatadas anteriormente.

Quando existe endométrio nesse útero hipoplásico, pode-se desenvolver hematométrio, e a melhor conduta é a realização de histerectomia, pois a capacidade reprodutiva é praticamente nula.

Útero Unicorno

Esta subclasse de malformação uterina resulta da falha de desenvolvimento dos ductos de Müller de um dos lados. Assim, somente um deles migra para a região mediana e se desenvolve. Também pode ocorrer o desenvolvimento incompleto de um dos lados, dando origem a um como rudimentar nesse lado. Esse fato ocorre em cerca de 34% dos casos de útero unicorno.

Como já foi dito, a maioria dos casos é assintomática, mas é a classe de malformações uterinas que está associada aos piores prognósticos quanto ao sucesso reprodutivo, com índices de sobrevida de apenas 40% dos fetos (incluindo perdas por abortamento e por prematuridade). Como não existe cirurgia reparadora para esses casos, o que pode ser realizado em casos selecionados, em pacientes que já apresentaram perdas gestacionais, é a cerclagem do colo do útero, no início da gestação. No entanto, não existe ainda consenso sobre o uso desse procedimento cirúrgico em todas as pacientes.

Quando existe como rudimentar, é necessária a extirpação deste sempre que houver endométrio funcionante. Nesses casos, quando o como não se comunica com o útero, forma-se um hematométrio, que leva a intensa dor pélvica e maior risco de desenvolvimento de endometriose