Atenção Integral a Saúde do Adulto

CÂNCER COLORRETAL

Os tumores do cólon e reto são relativamente comuns; a área colorretal (o cólon e o reto combinados) é, atualmente, o terceiro sítio mais comum de novos casos de câncer e mortes nos Estados Unidos. O câncer colorretal é uma doença das culturas ocidentais. Quase 150.000 novos casos e 56.000 mortes por câncer colorretal acontecem anualmente ( American Câncer Society [ACS], 2006).

   A incidência aumenta com a idade (a incidência é mais elevada nas pessoas com mais de 85 anos) e é mais elevada nas pessoas com uma história familiar de câncer de cólon e naqueles com DII ou pólipos. A etiologia exata do câncer de cólon e reto ainda é desconhecida, mas foram identificados os fatores de risco.

   As estratégias de triagem melhoradas ajudaram a reduzir o número de mortes por câncer de cólon nos últimos anos. Dentre as aproximadamente 150.000 pessoas diagnosticadas a cada ano, menos da metade desse número morrem por ano (ACS,2006). O diagnóstico precoce e o tratamento imediato poderiam salvar quase três dentre cada quatro pessoas. Quando a doença é detectada e tratada em um estágio inicial, a taxa de sobrevida por cinco anos é de 90%; no entanto, apenas 34% dos cânceres colorretais são detectados em um estágio inicial (ACS,2006). As taxas de sobrevida depois do diagnóstico tardio são muito baixas. Muitas pessoas ficam assintomáticas por longos períodos e procuram os cuidados médicos apenas quando percebem uma alteração nos hábitos intestinais ou sangramento retal. A prevenção e a triagem precoce são primordiais para a detecção e redução das taxas de mortalidade.

FATORES DE RISCO PARA CÂNCER COLORRETAL

• Idade crescente
• História familiar de pólipos ou câncer de cólon
• Câncer de cólon ou pólipos adenomatosos prévios
• História de doença intestinal inflamatória
• Dieta hiperlipídica, hiperprotéica (com alta ingesta de carne vermelha) e pobre em fibras.
• Câncer genital (p.ex., câncer de endométrio, câncer de ovário) ou câncer de mama (nas mulheres)

FISIOPATOLOGIA

O câncer de cólon e reto é, predominantemente (95%), um adenocarcinoma (i.e., que se origina do revestimento epitelial do intestino) (ACS,2006). Ele pode começar como um pólipo benigno, mas pode tornar-se maligno, invadir e destruir os tecidos normais e estender-se para dentro das estruturas circunvizinhas. As células cancerosas podem migrar para longe do tumor primário e espalhar-se para outras regiões do corpo (mais amiúde para o fígado).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas são determinados, em grande parte, pela localização do câncer, estágio da doença e pela função do segmento intestinal em que ele se localiza. O sintoma mais comum é uma alteração nos hábitos intestinais. A eliminação de sangue nas fezes é o segundo sintoma mais comum. Os sintomas também podem incluir a anemia inexplicada, anorexia, perda de peso e fadiga.

  Os sintomas mais comumente associados ás lesões direitas são a dor abdominal difusa e a melena (i.e., fezes enegrecidas, da cor de piche). Os sintomas mais comumente associados ás lesões esquerdas são aqueles associados á obstrução (i.e., dor abdominais e cólicas estreitamento das fezes, constipação, distensão), bem como sangue vermelho vivo nas fezes. Os sintomas associados ás lesões retais são o tenesmo (i.e., esforço doloroso e ineficaz para defecar), dor retal, a sensação de evacuação incompleta depois de uma defecada, alternância entre constipação e diarréia e fezes sanguinolentas.

HISTÓRICO E ACHADOS DIAGNÓSTICOS

Juntamente com um exame abdominal e retal, os procedimentos diagnósticos mais importantes para o câncer de cólon são o teste do sangue oculto nas fezes, o enema baritado, a proctossigmoidoscopia e a colonoscopia. A maioria dos casos de câncer colorretal pode ser identificada por meio da colonoscopia com biópsia ou esfregaços citológicos.

  Os exames do antígeno carcinoembrionário (CEA) também podem ser executados. Embora o CEA possa não ser um indicador altamente confiável no diagnóstico do câncer de cólon porque nem todas as lesões secretam CEA, estudos mostram que os níveis de CEA constituem preditores prognósticos confiáveis. Com a excisão completa do tumor, os níveis elevados de CEA devem retornar ao normal dentro de 48 horas. As elevações em uma data posterior sugerem a recidiva.

COMPLICAÇÕES

O crescimento tumoral pode causar obstrução intestinal parcial ou completa. A extensão do tumor e da ulceração para dentro dos vasos sanguíneos adjacentes resulta em hemorragia. Podem ocorrer a perfuração, a formação de abscesso, a peritonite, a sepse e o choque.

TRATAMENTO MÉDICO

O paciente com sintomas de obstrução intestinal é tratado com líquidos intravenosos e aspiração nasogástrica. Se houve sangramento significativo, pode ser necessária a terapia com hemoderivados.

  O tratamento para o câncer colorretal depende do estágio da doença e consistem em cirurgia para remover o tumor, terapia supressiva e terapia auxiliar. Os pacientes que recebem alguma forma de terapia adjuvante, a qual pode incluir a quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou terapia de múltiplas modalidades, demonstram tipicamente retardos na recidiva tumoral e aumentos no tempo de sobrevida.

Estagiamento do Câncer Colorretal:

Classificação de Dukes – Sistema de Estagiamento Modificado

Classe A: Tumor limitado à muscular da mucosa e submucosa

Classe B¹: O tumor estende-se para dentro da mucosa

Classe B²: O tumor estende-se através de toda a parede intestinal para dentro da serosa ou tecido adiposo pericólico, sem envolvimento de linfonodos

Classe C¹: Linfonodos positivos, o tumor está limitado à parede intestinal

Classe C²: Linfonodos positivos, o tumor estende-se através de toda a parede intestinal

Classe D: Avançado e metástase para o fígado, pulmão ou osso. Outro sistema de estagiamento, a classificação TNM (tumor, envolvimento de linfonodos, metástase), pode ser empregada para descrever a extensão anatômica do tumor primário, dependendo de:

• Tamanho, profundidade de invasão e disseminação superficial
• Extensão do envolvimento dos linfonodos
• Presença ou ausência de metástase.

Terapia Adjuvante

A terapia auxiliar padronizada administrada para pacientes com o câncer de colon de classe C de Dukes é o regime com 5-fluo-rouracila mais levamisol. Os pacientes com câncer retal da classe B ou C de Dukes recebem 5-fluorouracila e altas doses de irradiação pélvica. Também se utiliza a mitomicina. A radioterapia é utilizada antes, no decorrer e depois da cirurgia, para diminuir o tamanho do tumor, alcançar melhores resultados da cirurgia e reduzir o risco de recidiva. Para os tumores inoperáveis ou irressecáveis, a radiação é empregada para proporcionar alívio significativo dos sintomas. Os dispositivos intracavitários e implantáveis são usados para liberar a radiação para o local. A resposta à terapia auxiliar é variada.