Referencial teóricos

REFERÊNCIAL TEÓRICO

Os aneurismas cerebrais (AC) são comuns e afetam cerca de 3 a 6% da população mundial acima de 30 anos de idade (WARDLAW, 2000). A cefaleia de forte intensidade é um dos principais sintomas referidos por pacientes com AC (ZOROWITZ, MOLNÁR, 2014), especialmente o não rotos (SCHWEDT, 2011). Assim como outras dores, trata-se de uma experiência sensorial, individual e intransferível frequentemente ignorada pela equipe de saúde. A causa das cefaleias ainda não foi elucidada consistentemente, mas acredita-se que um dos prováveis mecanismos esteja relacionado à distensão vascular causada pelas malformações na parede dos vasos envolvidos nos AC (MORRIS, 2013).

Tendo como fatores, ansiedade e depressão podem interferir na frequência e intensidade da cefaleia aguda presente no pré-operatório de pinçamento de AC não rotos. Existindo evidências de que essa dor tenha melhora significativa após o tratamento cirúrgico. No entanto, o mecanismo pelo qual ocorre essa melhora ainda não está claro (SCHWEDT, 2011).

Devido às grandes repercussões negativas da cefaleia sobre a vida de uma pessoa, a avaliação e o manuseio adequados desse tipo de dor são considerados fundamentais para a recuperação clínica precoce (Goren, 2012).

A ascendência, hereditária ou adquirida, dos aneurismas intracranianos é discutível. O apontamento do acontecimento familiar de tal tipo de lesão beneficiaria a etiologia hereditária (Novaes, 1978). Seria, no entanto, necessária uma análise estatística precisa que levasse em conta índices de prevalência e afastasse a possibilidade de ocorrência familiar ocasional. Avaliamos, por conseguinte, que o relato de um caso familiar coopere para acrescentamento de dados que consentirão futura avaliação mais significativa. No presente trabalho, contendo revisão da literatura pertinente, expomos os mecanismos etiológicos propostos e relatamos casos de aneurisma intracraniano observado em dois membros de uma família.

A Hemorragia Subaracnóidea (HSA) é caracterizada pela presença de sangue no espaço subaracnóideo que pode ser causado por uma grande variedade de patologias, sendo a principal causa a rutura de aneurismas. O grau de fatalidade das HSA após rutura de aneurisma é bastante elevado com valores acima dos 50% (Van Gijn ET al., 2007). Entre 10 a 15 % das pessoas que apresentam HSA morrem mesmo antes de chegar ao Hospital (Huang & Van Gelder, 2002) e aqueles que sobrevivem ficam muitas das vezes com incapacidades profundas (Kaptain ET al. 2000).

Aproximadamente 15% dos pacientes com hemorragia subaracinóide espontânea (HSA) não encontram nenhuma causa responsável pelo sangramento. O prognóstico desses pacientes é mais favorável do que no SAH aneurismático. Existe um subgrupo de pacientes com SAH e angiografia negativa com padrão de sangue perimenencefálico cujo prognóstico é ainda melhor. Por outro lado, 2-5% da população desenvolverá um aneurisma intracraniano no decurso da vida, a maioria deles assintomática. Assim, de um ponto de vista puramente estatístico, em uma de cada 50 HSAs perimenencefálicas é possível encontrar um aneurisma incidental que, teoricamente, não tenha sido a causa do sangramento, fazendo com que ele encontre um desafio terapêutico. Nós descrevemos três pacientes internados em nosso centro diagnosticados com HSA perimenencefálica que apresentaram aneurisma distante da zona de hemorragia, individualizando o comportamento terapêutico em cada caso.

A primeira descrição da HSA remonta a já praticamente 25 séculos sendo atualmente considerada como uma das patologias intracranianas mais graves que pode afetar o ser humano, pois está associada a uma elevada morbilidade/mortalidade e sobre a qual ainda muito pouco se podem fazer no sentido de evitar as suas trágicas consequências diretas e imediatas (Barbosa, 1992). Foi através de Egas Moniz em 1927 com a sua divulgação da técnica de angiografia cerebral que se abriu as portas para a identificação dos aneurismas cerebrais, publicada em 1933. Com o acelerado desenvolvimento da tecnologia da imagem e sucessivos progressos radiológicos, a cirurgia viu melhorada consideravelmente as suas condições para o tratamento cirúrgico dos aneurismas cerebrais. É a partir desta data que foi possível a realização programada da cirurgia dada à possibilidade de se ter um conhecimento prévio da localização exata e de variados detalhes importantes relacionados com o aneurisma (Barbosa, 1992).

A incidência de HSA está diretamente relacionada com a idade, sendo rara na infância e tornando-se maior com o passar dos anos encontrando-se mais frequentemente entre os 40 e os 60 anos. A partir dos 40 anos o predomínio é do sexo feminino aumentando com a faixa etária. Julga-se também haver uma prevalência sazonal aumentando durante a primavera e outono (Sudlow & Warlow, 1997).

Desta forma e englobada no AVC hemorrágico, a HSA aneurismática apresenta uma clínica grave que se caracteriza por rutura e sangramento abrupto ficando o sangue geralmente limitado ao espaço do liquido céfalo raquidiano (LCR), compreendido entre as membranas pia-máter e aracnoide (Zivin JA, 2005). Desta forma a HSA é considerada como uma doença severa e as pessoas que padecem dela requerem de cuidados de saúde durante um longo período de tempo para minimizar letalidade e sequelas posteriores (M Hedlund ET al., 2006). Sendo o aneurisma a dilatação de um vaso sanguíneo, usualmente uma artéria, o tipo com maior prevalência é o aneurisma sacular ligado por um colo à artéria de origem. A rutura de um aneurisma sacular é responsável por cerca de 50 a 75% das HSA espontâneas. Estima-se que 2 a 5% da população possam ter um aneurisma cerebral, sendo a sua taxa de rutura de 2% ao ano. Numa revisão de dados de oito países com população predominantemente branca, a HSA representou 4 % dos acidentes vasculares cerebrais e a média de incidência anual foi de 14/100000 habitantes/ano (Sudlow & Warlow, 1997). Novos sangramentos são normalmente fatais e o principal tratamento é a eliminação do aneurisma o mais rápido possível (Hedlund ET al., 2006). Isto é feito através de cirurgia aberta com a clipagem do aneurisma através de uma craniotomia ou por via endovascular (van der schaaf ET al. 2005). O tratamento endovascular é um dos mais importantes desenvolvimentos deste último século no tratamento de aneurismas intracranianos, sendo particularmente útil em pessoas com frágeis condições médicas e/ou neurológicas (Heros R & Morcos J, 2000), dependendo também da localização dos mesmos.

As complicações após as HSA incluem vasoespasmo, hidrocefalia, ressangramento, convulsões e desequilíbrio hidroeletrolítico (Stren ET al., 2006). As recomendações para a prevenção da HSA apresentadas pelas últimas diretrizes (Bederson ET AL, 2009) mostram-nos que o tratamento da Hipertensão Arterial (HTA) com medicação anti-hipertensiva é indicado, assim como a cessação tabágica. A utilização de exames não invasivos pode ser utilizada para populações de risco, no entanto a angiografia mantém-se como a técnica de eleição quando é clinicamente imperativo saber se um aneurisma existe (Bederson ET AL, 2009).