A ANAMNESE FONOAUDIOLOGICA

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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA – ADULTO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:_________________________________________________________________

Data de Nascimento:__/__/____   Idade:______  Sexo:_____________

Endereço:______________________________________________________________

Telefone:_______________________________________________________________

Escolaridade:___________________________________________________________

Profissão:______________________________________________________________

Encaminhado por:________________________________________________________

Queixa:______________________________________________________________________________________________________________________________________

SAÚDE GERAL

• Doenças:_________________________________________________________
• Alergias:_________________________________________________________
• Uso de medicação (quais/motivo):_____________________________________

________________________________________________________________

• Etilismo:_________________________________________________________
• Tabagismo (tempo, frequência e quatidade):_____________________________

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• Disturbios: (   ) Respiratório   (   ) Gástrico   (   ) Metabólico   (   ) Ortodôntico

(   ) Hormonal   (   ) Pulmonar   (   ) Auditivo   (   ) Outros.

Quais?___________________________________________________________

• Sono: (   ) Agitado   (  ) Tranquilo   (   ) Ronca   (   ) Enurese Noturna
• Alimentação atual:_________________________________________________
• Preferência por consistência alimentar (Qual)?____________________________

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HÁBITOS DELETÉRIOS

(   ) Onicofagia

(   ) Sucção digital e/ou labial, língua

(   ) Bruxismo

(   ) Apertamento dentário

(   ) Morder mucosa e/ou objetos

Outros___________________________________________________________

LINGUAGEM E FALA

Tem dificuldade para se comunicar?____________________________________

Dificuldade de compreensão?_________________________________________

As pessoas pedem que você repita o que disse?___________________________

Inteligibilidade prejudicada?__________________________________________

Salivação excessiva?________________________________________________

Outras queixas:____________________________________________________

AUDIÇÃO

Hipoacusia?______________________________________________________

Otite?___________________________________________________________

Zumbido?________________________________________________________

Tontura/Vertigem?_________________________________________________

Avaliação audiológica?______________________________________________

VOZ

• Ambiente de trabalho (vestimenta/climatização):__________________________

________________________________________________________________

• Rouquidão (frequência):_____________________________________________
• Cansaço ao falar (frequência e em quais momentos)_______________________

________________________________________________________________

• Pigarro constante (em quais momentos):________________________________
• Dor, Ardor ao falar?________________________________________________
• Afonia?__________________________________________________________
• Abuso vocal: (   ) Grita   (   ) Esforço vocal  
• Tensão cervical ao final do dia (frequência):______________________________
• Hidratação do trato vocal (frequência e quantidade)________________________

DISFAGIA

• Quadro respiratório:________________________________________________
• Via alimentar:_____________________________________________________
• Dificuldade alimentares (quais tipos de consistências)_____________________

________________________________________________________________

• Presença de tosse e/ou engasgos durante a alimentação?____________________

________________________________________________________________

• Dor ao Deglutir (frequência/quais momentos)____________________________

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• Sensação de alimento parado?________________________________________
• Dores na ATM (frequência/quais momentos)____________________________
• Dificuldade de mastigação?__________________________________________
• |Sensação de cansaço ou dispnéia ao se alimentar?________________________

________________________________________________________________

• Diminuição da quantidade de alimento (a partir de quando):_________________

________________________________________________________________

• Emagrecimento?___________________________________________________
• Resíduos após a deglutição?__________________________________________

ACOMPANHAMENTOS/EXAMES

• Realiza acompanhamento com outros profissionais (quais/motivos)___________

________________________________________________________________

• Realizou acompanhamento fonoaudiológico?____________________________

ROTINA

Manhã:__________________________________________________________________________________________________________________________

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