MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE

MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE.

Este trabalho foi elaborado por Regina Lúcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentação de casos em reuniões clínicas.

Objetivo

Este trabalho surgiu da percepção da dificuldade que alguns profissionais da área da saúde mental, notadamente os psicólogos, têm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituição da história do paciente por meio da elaboração da chamada técnica de anamnese.

Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram na realização dessa técnica, explicando seus vários itens e, na medida do possível, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a inclusão ou não de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro.

Como também foi observada a necessidade de mais esclarecimentos práticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaboração escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redação.

As bases deste trabalho estão firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas aulas para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e também no trabalho do Prof. Leme Lopes – “Técnica do Diagnóstico”.

O modelo de anamnese aqui usado é o biomédico clássico e esperamos que, efetivamente, torne mais fácil a organização e a realização desta técnica por aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para a reconstrução de suas histórias e complemento à compreensão psicodinâmica.

Anamnese

O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memória). Para nós, a anamnese é a evocação voluntária do passado feita pelo paciente, sob a orientação do médico ou do terapeuta.

O objetivo dessa técnica é o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que seja permitida a orientação de determinada ação terapêutica com a respectiva avaliação de sua eficácia; o fornecimento de subsídios para previsão do prognóstico; o auxílio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situações futuras.

Não podemos deixar de lado o fato de que essa técnica advém de uma relação interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possível, não cortar o fluxo da comunicação com seu paciente, assim como, paralelamente, não deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber.

Para tanto, faz-se necessário que um esquema completo do que perguntar esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacônico, estes não serão fatores de empecilho para que se possa delinear sua história.

Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em não transformar coleta de dados em “interrogação policial”. Um equilíbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e não o seu envolvimento emocional com a sua situação.

Muitas vezes, não se consegue ter todo o material em uma única entrevista, principalmente em instituições em que o número de pacientes e a exigüidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes.

É aconselhável que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal, descontraída, com termos acessíveis à compreensão do paciente, porém bem estruturada.

Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou biográfico e outro transversal ou do momento.

No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histórias pessoal, familiar e patológica pregressas.

No corte transversal, enquadraríamos a queixa principal do sujeito, a história da sua doença atual e o exame psíquico que dele é feito.

O roteiro para sua execução pode sofrer algumas poucas variações, em função daquilo a que se propõe, porém a estrutura básica que aqui será colocada é aquela da anamnese médica clássica. Nele constam: a identificação do paciente; o motivo da consulta ou queixa que o traz ao médico ou terapeuta; a história da doença atual; a história pessoal; a história familiar (estas duas poderão vir sob o mesmo título – “História Pessoal e Familiar”); a história patológica pregressa; um exame psíquico; uma súmula psicopatológica; uma hipótese de diagnóstico nosológico.

Além disso, é de nosso interesse que, após a anamnese propriamente dita, conste uma proposição de uma hipótese psicodinâmica, um planejamento para que se conduza o caso e uma breve descrição da atuação terapêutica junto ao paciente em questão.

Alguns cuidados terão que ser tomados ao se fazer uma anamnese:

- As informações fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. Daí, na redação, serem usados verbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente como sujeito deles.

Ex: Paciente informa ter medo de sair à rua sozinho... Outras expressões como: “conforme relato do paciente...”, “de acordo com declarações do paciente...” são usadas, sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado é baseado no que é informado pelo entrevistado.

- Sempre que forem usadas expressões do entrevistado, estas virão entre aspas.

- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecerão apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro.

Na medida do possível, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados.

Cabe lembrar que não é objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia, mas sim, a tentativa de uniformizar as informações colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes, para que delas se tire maior proveito no auxílio terapêutico a tais pacientes.

A próxima etapa será o desenvolvimento da anamnese propriamente dita.

I. IDENTIFICAÇÃO

Os dados são colocados na mesma linha, em seqüência (tipo procuração).Dela constam os

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