A ANAMNESE PRIMEIRA CONSULTA

ANAMNESE - PRIMEIRA CONSULTA

1. INDENTIFICAÇÃO

Nome completo:

Filiação:

Data de nascimento:                     Idade atual:

Sexo:                                              Raça:                                            

Naturalidade:                                Procedência:

 Cartão SUS:

1. INFORMANTE / RESPONSAVEL

Nome:

Relação de parentesco com a criança:

Grau de informação:

Telefone de contato:

1. QUEIXA PRINCIPAL

Exemplos:

*Dificuldade de defecar desde o nascimento

*Choro constante após ingesta alimentar há 1 mês. defecar desde o nascimento.

*Caroços no rosto há 3 dias

*Menor acompanhada da mãe para consulta de rotina.

1. HMA - HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL

Exemplos:

* genitora comparece à primeira consulta pediátrica do recém-nascido.  Refere que criança está em aleitamento materno exclusivo, mamando bem, porém observou que criança não apresenta dejeções todos os dias, tendo dejeção a cada 2 ou 3 dias. Aspecto das fezes sempre pastoso, coloração amarelada ou esverdeada, sem sangue ou muco, e sem desconforto. Às vezes apresenta golfadas, sem irritabilidade associada.

* Genitora relata que há cerca de 1 mês, o lactente cursa com choro frequente após a ingesta de mingau feito com Leite Ninho e Mucilon. A genitora relata que necessitou introduzir o mingau porque precisou retornar ao trabalho e foi orientada por sua mãe. Logo após a introdução do mingau, a criança passou a cursar com choro pós ingesta e a reduzir o número de evacuações (4 x ao dia para 1 x ao dia).

IS: Refere manchas hiperemiadas em face há 3 semanas, surgindo áreas hipocrômicas entremeadas há cerca de 1 semana. Sem outras queixas.

*Genitores comparecem à primeira consulta pediátrica do recém-nascido, referindo que há 3 dias observaram aparecimento de pequenas vesículas em lateral de face e pescoço da criança. Nega irritabilidade, febre, golfadas, choro excessivo ou outra alteração no período.

*Genitora relata que paciente não vem a consulta com pediatra há + ou – 1 ano. Trouxe a menor para consulta de Rotina.

Genitora relata que paciente tem apresentado dor na região abdominal sem outros sintomas associado, não sabe referir o início da dor.

1. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

Geral: Nega febre, perda de peso,cefaleia,astenia

Pele/Fâneros:

Cabeça/Pescoço:

AR:

ACV:

Abdome:

AGU:

Ap. muscoloesquelético:

SNC:

Comportamento:

Dejeções:

Diurese:

Vômitos/Regurgitações:

Limpeza bucal:

Outros:

1. ANTECEDENTES NEONATAIS

6.1 – História perinatal

Gravidez: G    P    A    Gestação planejada? (    ) sim (    ) não Gestação bem aceita?      Consumiu: Álcool (    ) slm (    ) não Tabagismo (    ) sim (   )não Drogas (   )sim (   ) não

Pré-natal (nº de consultas):

Sorologias maternas:

Intercorrências durante o pré natal:

Tipo de parto:                  Idade gestacional:            Apgar 1'/5':      Peso ao nascer:        Comprimento:          PC: Intercorrência neonatal: Oxigenoterapia (   ) sim (    ) não  

ATB (   ) sim (   ) não,   Icterícia (   ) sim (    ) não

Alta da Maternidade:

6.2 – Triagem neonatal

Teste do coraçãozinho: (   ) SIM (   ) NÃO

Data:                 Resultado:

Teste da orelhinha: (   ) SIM (   ) NÃO

Data:                 Resultado:

Teste do olhinho: (   ) SIM (   ) NÃO

Data:                 Resultado:

Teste do pezinho: (   ) SIM (   ) NÃO

Data:                 Resultado:

Outros exames:

1. ANTECEDENTES MÉDICOS

7.1 – História patológica pregressa

Doenças prévias:

Medicamentos:

Internamentos prévios:

Cirurgias prévias:

Hemotransfusão:

7.2 – Supervisão da saúde

Avaliação com Oftalmologista:

Avaliação com Dentista:

Sono:

Atividade física:

Exposição a telas:

Adolescentes (avaliação puberal/comportamento de risco):

7.3 – Situação vacinal

Vacinação atualizada: (   ) sim (   ) não

...