Anorexia e bulimia nervosa

Anorexia e bulimia nervosa

Os transtornos alimentares são quadros psiquiátricos que afetam principalmente adolescentes e adultos jovens (embora uma procura maior de crianças se faça notar recentemente) do sexo feminino, levando a grandes prejuízos biopsicossociais com elevada morbidade e mortalidade.

Dos transtornos alimentares, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa são os que mais têm levado pacientes a buscar ajuda. Essa ajuda se dá através de um tratamento multidisciplinar envolvendo médicos psiquiatras, psicólogos e nutricionistas. A psicoterapia tem se mostrado um componente eficaz para a melhora dessas pacientes.

Anorexia nervosa

A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa à custa de dietas rígidas auto-impostas em busca desenfreada da magreza, distorção da imagem corporal e amenorréia. William Gull, no ano de 1874, descreve três pacientes com quadro anoréxico restritivo, cunhando o termo “apepsia histérica”. O quadro clínico incluía emagrecimento, amenorréia, bradicardia, baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, obstipação e cianose periférica.

Brunch (1962), nos anos 1960 e 1970, foi o primeiro autor a mencionar a distorção da imagem corporal vista como um distúrbio da paciente com anorexia nervosa na percepção de seu corpo.

A partir de 1970, pacientes avaliadas clinicamente demonstravam um receio exagerado de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para incorporar o “medo mórbido de engordar” como característica psicopatológica da anorexia nervosa, juntamente com o emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a amenorreia.

A baixa auto-estima bem como a distorção da imagem corporal são os principais componentes que reforçam a busca de um emagrecimento incessante, levando à prática de exercícios físicos, jejum e uso de laxantes ou diuréticos de uma forma ainda mais intensa

Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que apresentam episódios bulímicos e alguma prática de purgação (vômitos, diuréticos, enemas e laxantes), são mais impulsivas e apresentam aspectos de personalidade diferentes de pacientes que usam apenas práticas restritivas e são mais perfeccionistas e obsessivas

Bulimia Nervosa

A bulimia nervosa (BN), por sua vez, caracteriza-se por grande ingestão de alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados de métodos compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos auto-induzidos (em mais de 90% dos casos), uso de medicamentos (diuréticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, abuso de cafeína ou uso de cocaína.

A descrição de BN, tal como a conhecemos hoje, foi elaborada por Russell em 1979, quando descreveu trinta pacientes com peso normal, pavor de engordar, episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos. Como essas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado, Russel considerou inicialmente que a bulimia seria uma seqüela, uma “estranha” variação da anorexia nervosa.

Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o próprio Russell, descreveram posteriormente o caráter autônomo do quadro, uma vez que apenas de 20% a 30% das pacientes bulímicas apresentaram uma história pregressa de anorexia nervosa, em geral de curta duração.

Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se por grande e rápida ingestão de alimentos com sensação de perda de controle – os episódios bulímicos normalmente são acompanhados de métodos compensatórios inadequados.

O aspecto principal da BN é a presença de episódios bulímicos com relatos de ingestão média de três a quatro mil calorias por episódio, mas já foram descritos episódios com uma ingestão de até 20 mil calorias.

Reestruturação cognitiva na anorexia e bulimia

Os comportamentos desaptativos já descritos estão associados a padrões de pensamento distorcidos, que são significativos para o desenvolvimento e manutenção do transtorno.

Deve ser evidenciada a interligação entre TA e as outras dificuldades do paciente. É importante fazê-lo entender por que o peso corporal tem tanto valor para ele(ressaltar) o papel das pressões culturais, da criação dos modelos irrealistas de beleza, da pressão para fazer dieta e a interação dessas pressões com a necessidade que têm de serem aceitos, de se conformarem aos padrões). Deve ser explicado como o peso corporal resiste à mudança e como fazer dieta pode ser relativamente ineficaz como método de controle de peso, quando se contrapõe aos determinantes biológicos deste. É importante também enumerar as conseqüências da dieta muito restritiva e fornecer informações sobre metabolismo, nutrição e regulação normal de peso. Devido às dificuldades de comunicação que esses pacientes apresentam, é importante atentar para sinais não-verbais de raiva, ansiedade e desistência.

Há crenças centrais ao problema: “é essencial que eu seja magro para que eu atinja todos os meus objetivos de vida. Se minha vida esta ruim, isso se deve ao fato de que tenho uma aparência feia, não tenho um corpo suficiente mente magro.”

O maior objetivo de suas vidas é manter um corpo magro. A magreza está intrinsecamente associada à auto-estima, é um de seus maiores ganhos, muitas vezes a única coisa de que se orgulham. Mostrando que podem controlar seu apetite e influenciar sua forma, estariam mostrando que são capazes de obter controle sobre sua vida, e acreditam obter admiração por meio disso.

De acordo com o sistema classificatório de Beck, temos alguns exemplos de erros cognitivos presentes também em outros transtornos.

- Pensamento dicotômico: esses pacientes tendem a pensar em termos absolutos e extremos sem, categorias intermediarias.

- Pensamento supersticioso: acreditar que há relação de causa e efeito em eventos não contigentes.

- Magnificação: superestimar o significado de conseqüências indesejáveis.

- Abstração seletiva: prestar atenção apenas às informações que confirmam suas suposições, ignorando evidência contraditória ou mais evidente.

- Personalização e auto-referência: interpretações egocêntricas de eventos impessoais ou superinterpretação de eventos relacionados à pessoa.

Esses tipos de erros cognitivos não se restringem a temas como alimentação e peso, permeiam todos os aspectos da avaliação de tais pessoas sobre elas mesmas e os demais: “Se ele não parou para falar comigo é porque não gosta de mim”, Se ele não gosta de mim isso prova que sou uma pessoa chata” etc.

Os pensamentos problemáticos devem ser reduzidos a sua essência.

O paciente deve ser encorajado a examinar modos alternativos de raciocínio. O paciente deve refletir, por exemplo, sobre que outras razões podem ter sido responsáveis por seus sentimentos de infelicidade nas épocas em que estava “gordo”. Os pacientes com TA podem ficar mais sociamente retraídos ou mesmo evitar sair de casa nas “fases gordas’. Ao isolar-se, os sentimentos de tédio, tristeza e inadequação aumentam. Em vez de atribuírem seus problemas a seus comportamentos inadequados (ex.: isolamento falta de habilidades sociais), atribuem à aparência corporal.

Envolvimento familiar

O envolvimento da família no tratamento pode ajudar a criar uma estrutura de colaboração em que os pais tornem o meio facilitador de mudanças.

Transtorno do Comer Compulsivo (TCC)

Um dos objetivos no tratamento de TCC é conseguir o controle dos episódios do comer compulsivo.

Se uma dieta para redução de peso for necessária, esta não pode ser severa para não facilitar ataques. São também importantes os ensinamentos sobre nutrição para ajudar o paciente a fazer escolhas adequadas de alimentos e para corrigir as crenças errôneas sobre comida e ganho de peso. O paciente deve ser encorajado a aumentar o gasto energético por meio de exercícios. Técnicas de reestruturação cognitiva devem ser utilizadas com o objetivo de corrigir raciocínios errôneos.

Para ajudar o paciente no controle sobre alimentação, é útil inicialmente tornar os alimentos de difícil controle inacessíveis e deixar disponível a comida que consegue controlar. Comprar comidas que necessitem de preparação para serem ingeridas pode evitar que ele comece a comer automaticamente ao ver comida ou passar perto da geladeira. Fazer compras em momentos em que se sinta sob controle, seguindo uma lista previamente organizada, sem fome e levando a quantidade exata de dinheiro, pode evitar que leve alimentos inadequados para casa.

A alimentação em muitos desses pacientes é fortemente controlada por estímulos antecedentes. É importante diminuir a amplitude dos estímulos discriminativos que controlam o comportamento alimentar sob novo controle de estimulo. Para tal podem ser úteis, entre outras medidas:

1. Restringir a alimentação a um lugar especifico utilizado exclusivamente para tal fim;

2. Não se dedicar simultaneamente a outras atividades enquanto come;

3. Deixar um pouco de comida no prato no final das refeições;

4. Limitar a quantidade de comida disponível enquanto come;

5. Nunca comer diretamente das panelas ou potes.

Em vez de se alimentar para se acalmar, porque se sente só ou está triste, o paciente deve passar a comer quando sente fome. Cada porção de alimento deve ser ingerida vagarosamente, deve ser bem mastigada, saboreada e deve ser engolida antes que mais alimento seja introduzido na boca. O paciente deve comer sozinho, concentrar-se nas sensações e fazer intervalos durante os quais decide se continua ou não a comer.

Medicação

Alguns medicamentos tem sido empregados como coadjuvantes no tratamento de TA. No caso da NA há relatos de resultado favoráveis com ciproheptadina (uma droga anti-histamínica e anti-serotoninérgica), amitriptilina, imipramina e fluoxetina (antidepressores). Na BN têm sido utilizados diversos antidepressores (imipramina, desipeamina, trazodone, IMAO e fluoxetina) com resultados mais favoráveis que na AN. A fluxetina tem sido também empregada em pacientes com TCC.

Tratamento hospitalar

Nos casos de AN, pode ser necessário fazer hiperalimentação. O tratamento pode se iniciar com supervisão continuada a fim de garantir alimentação adequada e impedir ataques e comportamentos purgativos. À medida que a capacidade de controle aumenta, a supervisão estrita e as condições coercitivas vão diminuindo e os pacientes são observado apenas nas horas mais criticas (ex. durante e após as refeições, quando tem acesso ao banheiro, etc.)

A estrutura do hospital permite o estabelecimento de uma dieta regular e balanceada e uma melhor supervisão dos hábitos inadequados.

Quando os hábitos alimentares melhoram é fornecido ao paciente maior autonomia e responsabilidade, ainda no hospital. São encorajados a escolher suas próprias refeições, incluindo alimentos que tipicamente evitavam. São então incentivados a comer fora do hospital com amigos, sozinhos ou com a família.

Muitos hospitais promovem atividades em grupo, que são muito úteis, independentemente do regime de tratamento. Eles ajudam a reduzir o sentimento de isolamento, alem de reduzir a ansiedade social e fornecer feedback e insight sobre o próprio comportamento, por meio da observação dos demais membros.