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Distribuição Trimodal das Mortes: Trauma

Por:   •  13/5/2020  •  Dissertação  •  2.598 Palavras (11 Páginas)  •  556 Visualizações

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Distribuição trimodal das mortes:

Pico 1: segundos- minutos após o trauma eles morrem

  • Causa da morte:lesões gravíssimas, que na maioria das vezes morre la no lugar
  • Tratamento: não tem. Só tem prevenção

Pico 2: o que mais cai em prova! De minutos até 24horas após o trauma, 30% das mortes.

  • Causas de morte: Lesões passíveis de tratamento!  
  • Tratamento: Sistema de Saúde + ATLS

Pico 3: > 24 horas (+- 20% das mortes)

  • Causas de morte: Principalmente complicações da internação como sepse e disfunção múltipla de órgãos e sistemas, e TEP (gordurosa, etc)
  • Tratamento: Sistema de saúde + boa medicina.

Avaliação primária:

ABCDE- via aérea, respiração, circulação, neurológico, exposição.  

  • Atenção a segurança do local!! Primeira coisa!!

A - AIRWAY:

  • Controle da coluna
  • Estabilização manual da coluna, colar cervical + prancha rígida.
  • Via aérea - ponto fundamental da VA. Está pérvia? Fonação preservada = via aérea pérvia!!
  • Vou pro “B”: O2 > = 10L/ min
  • Armadilhas do “A”: indicações de via aérea artificial:
  • Apneia
  • Proteção da via aérea: paciente sangrando e vc tem medo dela broncoaspirar
  • TCE grave - Glasgow menor ou igual a 8.
  • Incapacidade de manter oxigenação com a máscara
  • Tipos de via aérea artificial:
  • Definitivas x temporárias
  • Definitivas: protegem a via aérea pq existe um balonete insuflado na traqueia.
  • Intubação oro
  • O tempo de intubação é uma apneia, na parada são 10 segundos.
  • Intubação assistida por drogas = intubação por sequência rápida.
  • Tubo orotraqueal bem colocado: uso exame físico + capnografia + Rx de tórax.
  • Alternativas a  IOT: máscara laríngea e  combitubo, se vc não conseguiu intubar, vc pode usar a máscara ou o combitubo desde que a cara dele não esteja detonada.
  • E se eu não consigo ou não posso intubar? O “crico” eu faço?
  • Intubação naso: contraindicada em apneia
  • Cricotireoidostomia cirúrgica: não é do cirurgião, é do emergencista.
  • Incisão ao longo da membrana cricotireoidiana.
  • Contraindicação absoluta: criança com menos de 12 anos de idade, ou eu não sei fazer. Ai vc faz a crico por punção: via aérea temporária
  • Traqueostomia (procedimento eletivo e não de urgência no trauma)
  • Temporárias:
  • Máscara laríngea, combitubo
  • Cricotireoidostomia por punção
  • Usa gelcro 14.
  • Depois de fazer a punção coloca uma dupla via de soro. 40-50 PSI 15L/ min. Quando coloca o dedo faz a inspiração e quando tira o dedo faz a expiração, isso em relação 1:4 segundos (I:E) Durante 30-45 min.
  • Posso fazer em menores de 12 anos
  • A melhor é a definitiva, dentro da definitiva a melhor é a intubação orotraqueal (preferencial)

B - BREATHING

  • O2
  • Exame físico respiratório
  • Oxímetro  
  • 3 armadilhas do B:
  • Pneumotórax (hipertensivo e aberto) e o hemotórax
  • Pneumotórax hipertensivo:
  • Fisiopatologia: Clássico: lesão em “saco de papel”. O ar entra e não consegue sair. Começa a se formar uma bolota de ar no seu hemitórax. Bolota de ar que empurra o mediastino, ai vc observa o desvio da traqueia.
  • Clínica; desvio de traquéia, turgência jugular, percussão timpânica ou hipertimpânica, ausculta com murmúrio vesicular abolido.
  • A pessoa vai morrer chocado pq o retorno venoso fica prejudicado, ai a pessoa apresenta quadro de choque obstrutivo.
  • Diagnóstico é clínico, não se pede exame de imagem para fazer o diagnóstico!
  • Conduta: tratamento imediato. Toracocentese de alívio. No adulto deve ser realizado: nas crianças -12 anos???? no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular. No adulto: no mesmo local da drenagem pleural (toracostomia) no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média.
  • Conduta definitiva: drenagem em selo d’água. Vc faz uma toracostomia com selo d’água, no 5º espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média.
  • Pneumotórax aberto:
  • Fisiopatologia: trauma penetrante: orifício > ⅔ do diâmetro da traqueia. o ar entra e sai, não atinge o mediastino daquele jeito pq o buraco é grande.
  • Conduta imediata: curativo em 3 pontas
  • Conduta definitiva: mesma do hipertensivo. toracostomia com selo d’água. Primeiro dreno e depois suturo.
  • Pegadinhas do pneumotórax:
  • Nem todo pneumotórax precisa ser drenado. Se ele for simples e pequeno (acomete 20 a 30% do hemitórax) eu não preciso drenar. Mas se eu tiver uma situação em que ele pode aumentar a pressão intratorácica tenho que drenar: em situações de transporte aéreo ou ventilação mecânica, ai eu tenho que drenar mesmo sendo pequeno e simples.
  • Drenou pneumotórax e não melhorou? 1º checa a técnica (esqueceu de abrir o dreno). se não pode ser lesão de brônquio fonte. É uma lesão de Grande via aérea, cada vez que respira entra mais ar pro lado lesionado. o dreno não é capaz de esvaziar o ar do hemitórax.
  • É necessário passar um segundo dreno ou fazer uma intubação seletiva como conduta imediata
  • O diagnóstico disso é através de broncoscopia
  • O tratamento: toracotomia (sem o S kk )
  • Hemotórax
  • Fisiopatologia: normalmente relacionado a trauma penetrante E normalmente os vasos acometidos são vasos hilares ou sistêmicos (vasos de baixa pressão, por isso normalmente auto limitado), geralmente quando ele chega pra vc ele já parou de sangrar.
  • Clínica: pode ter desvio de traquéia, jugular colabada pq tem choque hipovolêmico. Percussão maciça, ausculta com diminuição do murmúrio vesicular. o choque não vai ser obstrutivo, vai ser hipovolêmico. Hipotenso
  • Conduta: toracostomia com drenagem em selo d’agua
  • Pegadinha do hemotórax:
  • Indicações de toracotomia no hemotórax: se ta sangrando demais, e vc acha que não foi lesão de vasos de baixa pressão.  
  • Drenagem imediata de 1500 ml.
  • Drenagem de 200 ml/ hora durante 2 a 4 horas
  • Necessidade persistente de transfusão.

C - CIRCULATION

  • Choque + comum:
  • hipovolêmico
  • Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve e osso longo (tipo fêmur com fratura muito grave)
  • Conduta: acessos intra venosos = periféricos
  • Não conseguiu IV: intra ósseo, central, safena.
  • 2 acessos.
  • Cristaloide aquecido a (37-40º). em adulto é 1 litro e em criança é 20 ml/kg. Se não respondeu da  sangue pra ele.
  • Classificação da perda volêmica:
  • Classe I até classe IV
  • PA e FC - montar tabela
  • Classe I: PA normal ,  Frequência cardíaca normal. / Perda volêmica: pequena <750 ml
  • Classe II: Pa normal + FC > = 100 / Perda >= 15% /  >750 ml
  • Classe III: PA diminuida + FC >= 120 / Perda >30% / >1500 ml
  • Classe IV: Pa diminuida + FC >= 140 / Perda >40% / >2000 ml
  • Avaliação da resposta:
  • Sinais vitais ( tabela no slide resumo)
  • Sem resposta: Transfusão maciça. Tem que fazer acido tranexâmico 1g por IV (só até 3horas após o trauma) + 1 grama ao longo de 8 horas.
  • Cateterismo para ver diurese (alvos)
  • 0,5 ml/kg/ h = adultos yyuç
  • 1 g ml/kg/h = crianças
  • Cuidado se tem::
  • Sangue no meato
  • Hematoma perineal ou escrotal
  • Retenção urinária ou fratura  de pelve.
  • Pq nesses casos vc tem que investigar antes de passar o cateter vesical, fazendo uma uretrografia retrógada ANTES do cateterismo . Se ta integro passa o cateter. Em caso de lesão de uretra= CISTOSTOMIA
  • Resumão do C:
  • Controle da hemorragia
  • Compressão local
  • Torniquete por até +-6 horas no paciente.
  • Em cenario extrahospitalar vc tampona primeiro o sangramento, e ele ta falando. Por causa do phTLS- para médicos, eles fazem compressão primeiro.
  • Toracotomia de reanimação
  • 2 armadilhas do “C”
  • Fratura pélvica
  • Não se faz manobra, se ele refere dor, rotação estranha de MMII, retenção urinária. Pode fazer o paciente sangrar, mas an maioria das vezes não é a culpada por fazer o paciente chocar. O que faz o paciente chocar na fratura pélvica é a fratura em “livro aberto” provoca choque por lesão de plexo venoso. Ela é a mais rara de todas. É a que mais cai em prova.
  • Conduta: amarra a pelve se ele ta instável. Amarra com um lençol, o nó deve ser a nóvel do grande trocanter do fêmur.
  • Se não melhorou vc pergunta se tem ou não indicação de laparotomia ou não.
  • Não melhorou?
  • Sem sangue intraperitoneal
  • Tamponamento pré-peritoneal
  • Se não parou faz angioembolização (tratamento de sangramento arterial)
  • Com sangue intraperitoneal
  • Laparotomia
  • Melhorou: chama o ortopedista
  • Tamponamento cardíaco
  • Fisiopatologia: trauma penetrante, começa a sair sangue de dentro do ventriculo pro saco pericárdico. Vc precisa de pelo menos entre 100-200 ml de sangue (foi rapido esse é o problema)
  • Clínica: ventriculo não relaxa, ai da turgência jugular, ele não consegue relaxar e não consegue acomodar o sangue que vem das pernas, ai da hipotensão, e o sangue na frente  gera hipofonese de bulhas. Isso é a tríade de Beck: turgência jugular, baixa PA, e hipofonese de bulhas
  • Pulso paradoxal: por pouco sangue no VE, queda superior a 10 mmHg na pressão sistolica durante a inspiração. Na hora que o paciente inspira o pulso cai tanto que desaparece.
  • Diagnóstico: Clínica + FAST
  • Conduta temporária: pericardiocentese - vc tira 10-20 ml de sangue. Mas só é utilziada a temporaria se não posso passar direto pra definitiva.
  • Conduta defnitiva: toracotomia (ESCOLHA). - Padrão ouro. Escolhe isso se tenho um cirurgião habilitado na sala de trauma.

D- DISABILITY

  • Glasgow
  • Pupilas
  • Extremidades

E- EXPOSITION e ENVIRONMENT

  • Exposição
  • Preveção da hipotermia

TRAUMA DE TÓRAX

  • Tórax instável
  • Fisiopatologia: fratura de pelo menos 2 arcos costais consecutivos, e cada um tem que estar fraturado em 2 locais.
  • Clínica: DOR (doi tanto que ele não consegue expandir ai ele morre de insuficiencia respiratória) + respiração paradoxal +
  • Conduta: Oxigênio + analgesia + fisioterapia respiratória.
  • Ele pode acabar indo pra insuficiencia respiratória pela dor e contusão pulmonar.
  • Contusão pulmonar
  • Intuba se PaO2 < 65 ou Sat < 90% vc deve considerar a IOT + ventilação mecânica
  • Lesão de aorta
  • Fisiopatologia: laceração ao nível do ligamento arterioso. Esse ligamento fica no nivel da emergencia da subclávia esquerad, essa laceração começa a sangrar e faz um hematoma. Ai o hematoma  tampona a laceração. Pulsos em membros superiores estão bons, os pulsos em membros inferiores estão diminuidos.
  • Diagnóstico: Clínica + imagem
  • No raio-x: alargamento do mediastino, > 8 cm
  • Perda do contorno aórtico
  • Desvio do TOT/ CNG para direita.
  • Exame + usado na pratica para diagnosticar: AngioTc de tórax.
  • Exame padrão ouro: aortografia. Não sei a diferença entre angioTc e essa.
  • Conduta:
  • Tratar as outras lesões ou a aorta?? Bomba relógio no peito, que eu sei o tempo que tenho. 24horas. Se não morreu na hora aquele tamponamento é capaz de segurar a aorta por 24 horas. Então vai nas outras!
  • Se o paciente ta estável eu início o beta bloqueador, se possível.
  • Tratamento definitivo:
  • Toracotomia esquerda
  • Terapia endovascular (cada vez mais usada)

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