Llitíase Urinária - Cirurgia

LITÍASE DO APARELHO URINÁRIO

20% do Cálcio ingerido é excretado pelos rins. O metabolismo do cálcio envolve a ação da Calcitonina, que diminui a concentração sérica de Ca.

Epidemiologia

Prevalência em torno de 3% da população. Dados epidemiológicos afirmam que cerca de 12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum momento da vida. Destes, 20-30% necessitarão de uma abordagem terapêutica intervencionista. A taxa de recorrência é de 10% no primeiro ano e 50-60% em 10 anos. Assim, trata-se de uma doença crônica, mais comum em homens entre 20-40 anos.

Fatores de Risco

(1) história pessoal de nefrolitíase, (2) história familiar de nefrolitíase, (3) baixa ingesta hídrica, (4) urina ácida - como acontece na vigência de resistência à insulina, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, diarreia crônica -, (5) história de gota, (6} hipertensão arterial sistêmica, (7) cirurgia bariátrica, (8) uso prolongado de certos medicamentos - ex. indinavir em adultos e ceftriaxona em crianças -, e (9) infecção urinária crônica ou recorrente.

Tipos de Cálculos

Há inúmeros tipos de cálculos, sendo os mais comuns os de cálcio (70-80%) → hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, ph urinário baixo, hipocitratúria, acidose tubular renal, hipomagnesúria e outros (doença granulomatosa, malignidade e uso de corticoides). Os cálculos de cálcio são, em sua maioria, de Oxalato de Cálcio, mas nem sempre os cálculos são puros, podendo estar misturados com outros sais (ex. fosfato de cálcio = apatita → hidroxiapatita)

Outros cálculos: ácido úrico (hiperuricosúria – gota, dçs mieloproliferativas → mais comum em crianas de países pobres), struvita (cálculo de infecção por bactérias produtoras de uréase, com alcalinização da urina e formação de amônio e fosfato - friável), cistina, indinavir (pelo uso desse antirretroviral), xantina (defeito na xantina oxidase).

99% dos cálculos são radio opacos. Com a aplicação dos contrastes, tornam-se radiotransparentes.

Quadro Clínico

- Principal elemento: dor! Dor aguda, em cólica (devido a contração espasmódica e repetitiva do ureter), de forte intensidade, irradiação (dor iniciada na região lombar irradiando inferiormente e anteriormente (segue o caminho do ureter), podendo chegar ao hipogástrio, região inguinal, escrotal e grandes lábios) (cólica ureteral). Não apresenta fatores de melhora ou piora (exceto medicações analgésicas) e dura entre 20 e 60 minutos.

*Pacientes do sexto masculino podem referir dor até região genital, no testículo ipsilateral. Já mulheres, podem apresentar dor nos grandes lábios do lado acometido. Diagnóstico diferencial em pcts do sexo masculino: torção testicular.

* A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua mobilização, o que produz graus variáveis de obstrução ao fluxo de urina. Sendo assim, cálculos grandes, porém imóveis, podem cursar de modo assintomático até crescerem a ponto de causar obstrução! Existem 3 pontos principais, conhecidos como pontos de constricção fisiológica do ureter: (1) junção ureteropélvica - mais comum; (2) terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos); (3) junção vesicureteral.

- Sintomas associados: náuseas, vômitos, sudorese (devido a alta intensidade da dor), taquicardia, disúria, frequência;

*Cálculos impactados na junção vesicureteral podem ser confundidos com cistite bacteriana, cursando com disúria, polac iúria, urgência e dor uretra! (no homem: dor peniana).

- Sinais correlacionados: hematúria (normalmente não é intensa) e febre (comumente indica um quadro infeccioso associado – urina represada é meio de cultura). Quando o paciente apresenta febre, calafrios e leucocitose com desvio a esquerda, estamos diante de um quadro obstrutivo o quadro se torna muito mais grave, de uma “infecção fechada” pois o paciente pode evoluir para sepse rapidamente. Se o rim infectado não for logo desobstruído existe grande chance daquele rim ser rapidamente destruído em questão de dias, por um processo chamado pionefrose.

*É uma das 3 piores dores que um ser humano pode ter.

*Há estimulo para eliminação do cálculo! Isso pode aumentar a frequência urinária!

* A dor pode mudar suas características no decorrer do tempo, o que denota a movimentação do cálculo ao longo do ureter.

Mecanismo de Formação dos Cálculos

Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação dos cristais formados pelos sais insolúveis formados pelos elementos presentes na urina. Condições que favorecem a supersaturação da urina, como hiperexcreção de solutos, volume urinário reduzido, alterações do pH (alcalino favorece a surpersaturação da apatita, enquanto ácido reduz a solubilidade do ácido púrico e cistina) e deficiência dos inibidores da cristalização favorecem a formação de cálculos. Alterações anatômicas facilitam a formação de cálculos ao produzirem estase urinária

Sítio de Formação dos Cálculos

Normalmente são formados nos cálices renais, pois é o local onde há maior estase urinária, condição essencial para a formação dos cálculos (por acumulo dos cristais). É difícil a formação dos cálculos diretamente no ureter, pois só ocorre estase se houver algum defeito neste local (obstrução que leve a estase). A bexiga também é um sítio onde a estase pode ocorrer em algumas condições específicas, tais como hiperplasia prostática. Nesses casos, cálculos podem ser formados na bexiga.

Depois que os cristais são formados eles podem ou não se transformar em cálculos macroscópicos. Nem todas as pessoas com cristais detectados no EAS apresentam nefrolitíase... O fluxo urinário pode eliminar os cristais antes que eles cresçam e se tornem cálculos renais verdadeiros!!!

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Mecanismo da Dor

O cálculo formado nos cálices começa a tentar descer pelo ureter, que é bastante estreito. Este possui três sítios de constrição (junção uretero-pélvica, vasos ilíacos e junção uretero-vesical – na entrada da bexiga). A dor ocorre porque o rim tenta se esvaziar, mas o cálculo dificulta esse esvaziamento, sendo assim, há um aumento da pressão no sistema renal, levando a uma dilatação aguda que estimula os receptores de dor presentes na cápsular renal. Deste modo, a dor ocorre devido a obstrução calculosa no ureter. Há então distensão da cápsula renal de forma aguda, o que causa dor! A distensão crônica não causa dor, leva a hidronefrose e exclusão renal (o rim deixa de funcionar, visto que não consegue mais excretar a urina). A obstrução normalmente está ao nível do ureter.