Processo De ENFERMAGEM Paciente Com AVC

PROCESSO DE ENFERMAGEM

Histórico

D., 66 anos, sexo feminino, parda, casada, proveniente da zona rural. Está internada há mais de 30 dias, em intercorrência de um AVC, a paciente é portadora de Hipertensão Arterial e Diabetes. Ao passar 10 dias na UTI, foram identificados nódulos na mama direita (relatos da curadora). Está acompanhada de uma curadora e recebe visita do marido e do filho.

Ao exame físico verificado SSVV: PA:160x70 mmHg; FC: 118 bpm; FR: 20 irpm; Paciente desorientada, inconsciente, alimentação através de sonda nasoenteral, normocorada, higienizada, taquicárdica, presença de bulhas cardíacas B1 e B2 sons normais, hipertensa, eupneica, em uso de O2 através da máscara de Ventury, recebendo 8l O2/min, presença de ruídos adventícios pulmonares: estertores bolhosos, presença de edemas com maior apresentação nos MMSS, apresenta úlcera por pressão (relatada pela curadora), em uso de sonda vesical de demora, constipada, com ruídos hidroaéreos ausentes, acesso venoso central na veia subclávia.

Diagnósticos de Enfermagem

• Constipação caracterizada por ruídos intestinais ausentes, relacionada a fatores como estimulação nervosa defeituosa e imobilidade, secundárias ao AVC.

• Déficit do autocuidado para alimentação caracterizada pela incapacidade de engolir alimentos, relacionados a prejuízos neuromusculares.

• Déficit do autocuidado para o banho caracterizado por incapacidade de lavar o corpo,

relacionado à incapacidade de perceber a relação espacial.

• Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída.

• Mobilidade no leito prejudicada caracterizada por capacidade prejudicada para virar-se de um lado para o outro relacionado ao prejuízo neuromuscular.

• Comunicação verbal prejudicada caracterizada pela fala ou resposta inapropriada ou ausente, relacionada às alterações fisiológicas.

• Risco de infecção

• Risco de aspiração

• Integridade da pele prejudicada caracterizada pelo rompimento da superfície da pele relacionado à imobilização.

• Percepção sensorial perturbada caracterizada por desorientação relacionada a recepção e transmissão sensorial alterada.

Resultados esperados

• Deverá relatar movimentos intestinais

• Alimentação será satisfatória

• Não apresentará sinais de infecção

• Não irá aspirar

• Deverá demonstrar cicatrização progressiva do tecido

Intervenções de Enfermagem

• Incentivar a ingestão de alimentos ricos em fibras.

• Oferecer a dieta nos horários prescritos; avaliar resíduo gástrico antes da inserção das dietas; hidratar a paciente principalmente nos intervalos das dietas; avaliar estado