Queimaduras

Queimaduras

1. Introdução

As queimaduras são lesões que provocam danos à pele do individuo a depender do grau de profundidade. Para tanto, lesão por queimadura é uma consequência da transferência de calor de um local para outro, apresentando na fisiopatologia a destruição tecidual resulta da coagulação, desnaturação proteica ou ionização do conteúdo celular, tendo manifestação local branda ou não conforme o que foi lhe causado. Com isso o diagnóstico médico pode ser pela observação ou algum exame que o detecte o meio em que foi causado o dano, tendo assim um tratamento diferenciado para cada tipo de situação em que foi causado e o mesmo para seu diagnóstico. Contudo, o cuidado do paciente com uma queimadura requer conhecimento e habilidade durante todo o tratamento, desde a lesão até a recuperação.

2. Definição

As queimaduras são traumatismos, lesões da pele, provocadas pelo calor, radiação, produtos químicos ou certos animais e vegetais, que causam dores fortes e podem levar a infecções.

Aproximadamente 60% dos indivíduos sofrem queimaduras na fase mais produtiva da vida. Então, esse tipo de acidente aparece mais frequente nas sociedades mais produtivas. As queimaduras aparecem com grande incidência também nas crianças e adolescentes, a maioria sendo causas evitáveis. Mais da metade das queimaduras ocorrem por combustão, (chama) ou líquidos aquecidos. Também, as queimaduras podem ser provocadas pela eletricidade ou pelos ácidos ou bases (incidência menor, mas muito complexo de ser tratados).

Grande queimadura é o paciente que tem pelo menos 20% da área corporal queimada.

3. Etiofisiopatologia

Dentre as respostas fisiopatológicas às graves lesões térmicas, a perda rápida e volumosa de líquidos é, geralmente, a mais impactante, no primeiro atendimento. Entretanto, diversos outros mecanismos fisiopatológicos desencadeiam-se, em graus e momentos variados, em cada paciente, individualmente, tais como: diminuição do débito cardíaco, aumento da resistência vascular sistêmica e diminuição da oferta tecidual de oxigênio. O quadro clínico inicial de choque é hipovolêmico em sua essência, entretanto, fatores como depressão miocárdica direta e liberação de mediadores inflamatórios contribuem, sobremaneira, para um tratamento mais complexo e prolongado.

Edema e Hipovolemia

O importante edema intersticial que ocorre após o trauma térmico, principalmente após a ressuscitação volêmica, é característico do grande queimado e resulta em significativa morbidade5. O edema é mais acentuado, nas áreas afetadas, entretanto, pode ocorrer também em regiões sem lesão, como músculos, intestino e pulmão, e corresponder até 50% do edema extracelular, no grande queimado6. Parte do edema pode ser intracelular, principalmente na musculatura, em decorrência da diminuição do potencial de membrana, que favorece a entrada de íons sódio e água para o interior do miócito7. Não só as alterações micro circulatórias e intersticiais são responsáveis pelo volume e velocidade de formação do edema, mas também são consequência da depleção do volume intravascular e seu tratamento (ressuscitação volêmica do queimado). Pacientes com grande SCQ podem apresentar edema mais tardio (12 horas), quando comparado com queimaduras de menor extensão. A formação do edema, em 90% dos pacientes, ocorre nas primeiras quatro horas após o evento. Essa informação possui importante aplicabilidade clínica, principalmente em queimaduras de face, onde grau e extensão da queimadura devem ser bem avaliados, pois, possivelmente, determinará a indicação de intubação traqueal preventiva, isto é, antes da formação do importante edema.

Na fisiopatologia do edema, observa-se o influxo de líquido para interstício, por aumento da permeabilidade capilar a proteínas plasmáticas e diminuição da pressão intersticial, com desequilíbrio entre forças hidrostáticas e oncóticas. Existem evidências significativas que mediadores bioquímicos também agem na formação do edema9. Imediatamente após o trauma térmico ocorre liberação de histamina pelos mastócitos10, possivelmente, por exposição do colágeno no tecido acometido. Entretanto, níveis elevados de histamina são apenas transitórios, indicando que esteja envolvida tão-somente na fase inicial do aumento da permeabilidade capilar. Yoshioka ET al11 demonstraram diminuição do edema, em ratos tratados com cimetidina.

Poucas horas após a lesão térmica, já se pode observar grande quantidade de neutrófilos na derme, atingindo o pico máximo, nas vinte e quatro horas e decrescendo após setenta e duas. Os neutrófilos liberam diversos mediadores envolvidos na formação de edema e são a maior fonte de radicais livres12 que irão determinar a lesão endotelial, causadora do aumento da permeabilidade capilar. Os radicais livres também desnaturam e fragmentam o ácido hialurônico, o colágeno e outros elementos da matriz intersticial, contribuindo para o aumento da complacência do espaço intersticial13. Substâncias antioxidantes, como vitamina C, quando utilizadas no momento adequado, podem diminuir a formação do edema, muito embora ainda não existam ensaios clínicos satisfatórios sobre esse assunto.

Outros importantes mediadores liberados maciçamente, após a lesão térmica, são a prostaciclina (PGI2 - vasodilatadora) e o tromboxano (TxA2 - vasoconstrictor). Ambos são encontrados tanto no plasma quanto na área queimada15. A utilização de ibuprofen tópico parece contribuir para a diminuição do edema16, ainda que seu efeito possa também ocorrer por sua propriedade antioxidante. A liberação de histamina e mediadores inflamatórios irá ativar o sistema cinina-calicreína, liberando bradicinina na circulação e aumentando a permeabilidade capilar. A utilização de aprotinina, um inibidor de protease, que diminui os níveis de cininas circulantes, não parece apresentar qualquer efeito benéfico17, muito embora ainda não tenham sido realizados estudos clínicos adequados.

Outras substâncias, como citosina, componentes da cascata da coagulação, neuropeptídios, serotonina, lipoproteínas, etc., também parecem atuar no processo fisiopatológico de base do grande queimado, mas a importância de cada componente ainda requer maiores estudos. A aplicabilidade clínica dos recentes avanços na fisiopatologia da formação do edema, no grande queimado, tem sido muito grande, principalmente na recuperação do choque inicial deste paciente. A reposição volêmica tem

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