Vias aéreas cirúrgicas

VIAS AÉREAS CIRÚRGICAS

Erasmo Barros da Silva Júnior *

Melissa de Medeiros Leite *

Dalvélio de Paiva Madruga **

* Alunos do 6o ano do curso de Medicina da UFPB, campus I; monitores da disciplina de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestesiologia.

** Professor adjunto e vice-coordenador do departamento de Cirurgia do CCS – UFPB.

1. INTRODUÇÃO

1.1. Definições:

O termo Via aérea cirúrgica (VAC) consiste em um acesso invasivo, através das vias aéreas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratório. Deve ser o método de escolha de acesso às vias aéreas quando os métodos definitivos não-cirúrgicos (intubação endotraqueal) forem inadequados ou insuficientes.

Os primeiros relatos sobre a realização de uma traqueostomia são anteriores a Era Cristã, por Aeselepiulus em 124 AC. Em 1546, o médico italiano Brasavola foi um dos primeiros a descreve-la com sucesso; no século XVIII, Brettenaeau e Trousseau utilizaram efetivamente a traqueostomia e, por fim, em 1900, Cheavalier e Jackson sistematizaram a técnica e suas indicações.

1.2. Anatomia cirúrgica:

A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio das vias aéreas, fonação, e atuação na primeira e da segunda fases da deglutição. As três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide. O espaço subglótico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto, entre 1,5-2cm), e é circundado pela cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas, características que predispõem este espaço a inúmeras complicações.

A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até à carina. A sua parede posterior é membranosa e faz se relaciona com a parede anterior do esôfago. Ao nível do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireóide. A traquéia é dotada de uma grande mobilidade: toda sua extensão cervical pode se localizar no mediastino pela simples flexão cervical, assim como a hiperextensão pode trazer uma porção significativa situada no mediastino para a região cervical. A irrigação da traquéia tem íntima relação com o suporte sanguíneo do esôfago, sendo sua porção cervical irrigada predominantemente por ramos da artéria tireóidea inferior. Esta rede anastomótica penetra na traquéia pela sua margem lateral, o que nos leva a evitar a dissecção extensa dessa região, assim como uma dissecção circunferencial da traquéia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante é a característica predominantemente submucosa desta rede anastomótica, o que torna compreensível o porquê dos anéis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido à hiperinsulfIação de um cuff endotraqueal. Durante a realização de uma traqueostomia, as estruturas que serão encontradas, por ordem de aparição, são: pele e subcutâneo, platisma, musculatura pré-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1º e o 2º anel traqueal), e a fáscia pré-traqueal.

2. METODOLOGIA

Existem diversos tipos de VAC, que variam com a idade, situação de urgência, emergência ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnóstico da doença ou situação básica e com a dificuldade técnica anatômica individual, de acordo com o pescoço. Para fins didáticos, dividiremos as VAC cirúrgicas em três tipos, cada uma com suas peculiaridades quanto à técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações e complicações. Cada um desses tipos deve ser bem-assimilado pelos alunos da disciplina, para que possam, no futuro, colocar tais conhecimentos em prática.

3. RESULTADOS

A utilização de um material didático sobre VAC voltado para os alunos curriculares da disciplina de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestesiologia foi muito útil durante as aulas teórico-práticas. Os procedimentos para a obtenção de VAC foram descritos e discutidos entre monitor e alunos, assim como a demonstração de materiais utilizados, integrando, na medida do possível, os conhecimentos teóricos com a prática.

4. CONCLUSÃO

Na impossibilidade da implantação de VAC em pacientes para alunos e monitores assistirem/auxiliarem durante aulas práticas, a esquematização de um material didático baseado na leitura de referenciais teóricos e na observação das necessidades do curso de medicina da UFPB se faz muito importante para a formação médica, tanto por ser um tema cirúrgico imprescindível quanto por seu caráter extremamente prático. Tal conteúdo, devidamente implantado durante as aulas teórico-praticas apresentadas pelos monitores, facilitou a compreensão do assunto pelos alunos curriculares da disciplina.

2.1. Traqueostomia:

A Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no ato de abrir a traquéia) consiste na criação de uma abertura anterior de um ou dois anéis traqueais. É um procedimento eletivo, feito no bloco cirúrgico. Deve ser realizado em pacientes com controle prévio das vias áreas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possíveis.

Indicações: obstruções respiratórias altas e como via de acesso para fisioterapia respiratória intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubação por períodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas.

Contra-indicações: situações de urgência/emergência (requer maior tempo operatório, maior risco de sangramentos e infecções) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI).

Técnica operatória:

1.