OS FUNDAMENTOS DA EPIDEMIOLOGIA

Aluna: Francielly Carvalho França 

Curso: Odontologia 2P

FUNDAMENTOS DA EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia- Estudo ordenado das causas e efeitos biológicos e sociais das doenças em populações, tendo a comunidade como imolado de interesse  (não o individuo). Determina causa x efeito – ao se observar questões sociais são possível notar padrões de doenças diferentes. Ex: tuberculose em regiões sem saneamento. Tipos de Epidemiologia: Descritivo: distribuição e intensidade da doença; Analítico: inclui mecanismos associados com ocorrência, tratamento e prevenção; Vigilância epidemiológica: Monitoramento do número de casos, Verifica os efeitos da vigilância sanitária. Ex: quantidade de flúor na água é mensurada pela V.S, enquanto os efeitos são mensurados pela V.E. O termo “epidemiologia” é de origem grega, significando epi (sobre) demos (povo), logos (conhecimento), ou “estudo que afeta a população” e é considerado um termo relativamente novo, a despeito da antiguidade de seus temas. No século XVII, a “epidemiologia” assumia uma definição de “estudo das epidemias”, momento este que a palavra “epidemia” era utilizada fundamentalmente para designar a ocorrência de muitos casos de doenças de natureza infecciosa que afetavam as populações humanas. Foram compiladas entre os anos (1927-1976) 23 definições de epidemiologia, porém a definição aceita atualmente é a proposta por John Last (2008), que a refere como “o estudo da distribuição e dos determinantes dos estados de saúde ou eventos em populações específicas, e a aplicação deste estudo ao controle dos problemas de saúde”. A epidemiologia é o estudo da ocorrência de doenças ou estado de saúde nas populações, e estudo dos fatores que influenciam ou determinam essa distribuição e das estratégias dispendidas para o controle dos problemas de saúde. A doença, o mal-estar e a falta de saúde não se distribuem de forma aleatória na população, há participações importantes das características do ser humano na proteção a determinadas patologias. As características podem ser de caráter genético ou ambiental, a identificação de fatores de risco é o pilar da criação de programas de prevenção de doenças e de promoção da saúde da população. Há uma separação de grupos, por critérios classificatórios baseados em causas, população de risco e áreas de atuação, tais como:

• Epidemiologia ambiental;
• Epidemiologia Hospitalar,
• Epidemiologia Social;
• Epidemiologia Clínica;
• Epidemiologia Nutricional;
• Epidemiologia Comportamental;
• Epidemiologia Genética e Molecular;

A epidemiologia ampliou a sua área lidando com doenças transmissíveis/infecciosas e permitindo emergir as preocupações com as doenças crônicas não infecciosas e/ou degenerativas, podendo abranger, todos os fenômenos relacionados com a saúde das populações. a epidemiologia tem contribuído para a promoção da saúde das comunidades com o desenvolvimento de medidas como a implementação da vigilância epidemiológica, a investigação da distribuição das doenças e a monitorizarão das estratégias de intervenção em saúde. As raízes da epidemiologia se relacionam com a história da medicina e à evolução dos conceitos de saúde e doença. Os conceitos epidemiológicos e os estudos de epidemias e enfermidades surgiram junto com Hipócrates (460-377 A.C.). Hipócrates foi um médico grego que dominou o pensamento médico de sua época e dos séculos posteriores, tendo deixado discípulos e herdeiros depois de sua morte que garantiram a hegemonia de sua prática, prometendo a saúde para os homens.                                        

            O conhecimento sobre as doenças transmissíveis cresceu rapidamente entre 1860 e 1900. A era da epidemiologia das doenças infecciosas durou até à Segunda Guerra Mundial, acontecimento que marcou uma transição epidemiológica, surgindo um novo período denominado epidemiologia das doenças crônicas. Após a guerra, alteraram-se rapidamente os padrões de distribuição de determinadas doenças, designadamente as doenças cardiovasculares, o cancro do pulmão e a úlcera péptica, fato que originou a sua rotulação enquanto epidemias. Com o crescente aumento da incidência e prevalência destas doenças, classificadas como não infecciosas e não transmissíveis, e perante a inexistência de um paradigma que explicasse a sua causalidade, iniciou-se a era das doenças crônicas e um novo paradigma que tinha por base a teoria das caixas negras (SUSSER e STEIN, 2009). O enfoque na saúde pública permitia a adoção de medidas preventivas mesmo perante a ausência de um claro e cabal conhecimento dos seus mecanismos e da sua plausibilidade biológica. O modelo vigente continuou a desempenhar a sua função didática na compreensão das associações entre variáveis, não obstante o facto de há quase duas décadas ter sido defendido um novo paradigma baseado no conceito de Eco epidemiologia, proposto por Susser, e que incorpora, na epidemiologia, o conceito de ecologia humana, reforçando a ideia de que a análise dos determinantes da saúde deve ser diferente de acordo com o tipo de abordagem: ao nível individual ou ao nível populacional. No Brasil, a evolução da epidemiologia é observada por marcos históricos do século XX, tais como: a descoberta do protozoário Trypanosoma cruzi, causador da tripanossomíase, por Carlos Chagas em 1909, levando à denominação posterior de Doença de Chagas; as campanhas de erradicação da varíola na década de 60 e da poliomielite na década de 70; a criação de departamentos de Medicina Preventiva ou Medicina Social em faculdades de medicina e a inserção do ensino da epidemiologia no currículo médico; e a realização do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, sediado na cidade de Campinas, em 1990. A Organização Mundial da Saúde (OMS), procurou ampliar o conceito de saúde a define não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de pleno bem-estar físico, mental e social. Além disso, o motivo principal, interno à medicina, que dá origem ao questionamento ao paradigma médico-biológico da doença, está na dificuldade de gerar um novo conhecimento, que permita a compreensão dos principais problemas de saúde.

• Período pré-patogênico Envolve as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condições sócio-econômico-culturais que permitem a existência destes fatores. Exemplo: pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes à cólera é de mínimo risco. Encontram-se os usuários de drogas injetáveis que participam coletivamente de uma mesma agulha; para estes, os fatores pré-patogênicos estruturados criam uma situação de alto risco, favorável à aquisição da AIDS. O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a doença como fluindo, de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis. O componente social na pré-patogênese poderia ser definido como o conjunto de todos os fatores que não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos.
• Período patogênico neste período as doenças podem apresentar os seguintes estágios: interação estímulo hospedeiro; patogênese precoce; doença precoce discernível; doença avançada. No período de patogênese precoce há o rompimento do equilíbrio da saúde, e não existe sinais clínicos de que isto esteja ocorrendo. Esta etapa vai desde o início do processo patológico até o aparecimento de sinais e sintomas da doença. Atualmente é possível a identificação precoce de numerosas afecções ainda em fase de atividade subclínica, como é o caso da detecção da hipertensão arterial assintomática. O período da doença avançada é uma fase que a doença já se apresenta em sua forma clínica máxima causando alterações marcantes no organismo. E o período de convalescência apresenta-se como o período que ocorre o desfecho da enfermidade, ou seja, pode ocorrer a recuperação, invalidez, tendência a cronificação ou morte Não há doença, mas a conjunção de fatores relacionados ao indivíduo e ao ambiente possa torná-la possível. No período patogênico, especificamente no que se refere às doenças transmissíveis, o período de latência é o tempo que transcorre desde a infecção até que a pessoa se torne infectada. Já o período de incubação é o tempo que transcorre desde a infecção até a apresentação dos sintomas. No caso das doenças não transmissíveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o período de latência corresponde ao período que transcorre entre o desenvolvimento da doença subclínica até a apresentação de sintomas (OPAS, 2010). "Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da epidemiologia é que o estudo das influências externas torna a prevenção possível, mesmo quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreendida. Mas isto não quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira, oposta ao estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do mecanismo não seja as vezes crucial para a prevenção” (ACHESON, 1979). Basicamente, foram estabelecidos os seguintes critérios para o micro-organismo ser considerado patogênico: Deve estar presente em todos os casos da doença em questão; Não deve ocorrer nem de forma causal nem de forma patogênica em outra doença;  Isolado do corpo e crescido em cultura pura deve induzir a doença quando inoculado em susceptíveis. Foi observado, inclusive por Koch, que para a identificação de um suposto agente causal não era necessário que todos os critérios fossem satisfeitos e que apenas os dois primeiros eram suficientes. Esses postulados serviram de base para a discussão sobre a etiologia das doenças, considerando-se suas especialidades, apesar de suas limitações na aplicabilidade a todas as doenças bacterianas e sua inviabilidade nas doenças viróticas e parasitárias. Assim, a medida que o conhecimento sobre as doenças crescia, os postulados de Henle-Koch foram sendo testados e modificados, através de novas restrições para que a atribuição de causalidade servisse a todas as doenças, inclusive as crônicas. Modelo de Hill e a Inferência Causal As modificações no modelo de Henle-Koch culminaram com os critérios estabelecidos por Hill em 1965, já que estava em crescente a importância das doenças não infecciosas no cenário epidemiológico do século XX. Como estudos deste tipo são muito comuns na epidemiologia, a relação temporal entre a exposição e o evento deve sempre receber atenção especial na avaliação da validade dos estudos. Se a exposição for uma característica imutável (como sexo, cor dos olhos, tipo sanguíneo) ou um hábito que normalmente não varia ou é muito fácil de aferir se variou ou não,a exposição aferida no momento da coleta de dados é similar à que ocorreu no passado, antes do adoecimento. Porém, a possibilidade de viés de informação é sempre uma preocupação importante em alguns desses casos. Gradiente biológica: este aspecto refere-se à presença de uma curva dose-resposta. Observar uma frequência crescente de ocorrência de doença à medida que se aumenta a dose ou o nível da exposição reforça a hipótese de causalidade. Entretanto, a observação de um efeito dose-resposta pode ser devida completamente a algum viés5. Embora Hill se refira a uma gradiente “linear”, sem especificar a escala, um gradiente linear em uma escala, tal como risco, pode ser distintamente não linear em outra escala, tal como o logaritmo de risco, as chances ou o logaritmo de chances. 6. Plausibilidade: refere-se ao fato de uma associação ser cientificamente plausível. Mais do que qualquer outro critério, esse mostra o quão estreitamente os sistemas de critérios causais estão focados na epidemiologia Coerência: o critério de coerência é satisfeito quando a associação encontrada não entra em conflito com o que é conhecido sobre a história natural e a biologia da doença. Esse critério pode ser mais relevante se considerar a coerência com relação a todas as disciplinas científicas. Por exemplo, uma hipótese causal epidemiológica ou clínica não deve estar em conflito com teorias sólidas da física, da química ou da biologia. Evidência experimental: é a “evidência experimental” ou “semiexperimental” obtida pela redução ou pela eliminação de uma exposição supostamente nociva e verificação subsequente do declínio da frequência da doença. Hill chamou isso de evidência mais forte possível de causalidade que pode ser obtida. Analogia: uma analogia simples pode aumentar a credibilidade para uma atribuição de causalidade. Por exemplo, se é conhecido que certa droga causa má-formação congênita, talvez outra similar que se está estudando também poderia, por analogia, apresentar o mesmo efeito. Modelo de Rothman É uma formulação teórica de causa através de uma estrutura determinística estabelecida ou um modelo fundamentado na classificação dos mecani.smos que precedem a resposta do indivíduo a determinada doença, e que se baseia na classificação de respostas individuais à exposição. Para a ocorrência de uma determinada doença, pode haver diversos conjuntos de causas suficientes. Assim, algumas causas componentes, quando presentes em todas as causas suficientes alternativas, são chamadas causas necessárias. Outras, para serem identificadas, dependem da interação com outras causas componentes. Muitas causas que são de interesse da epidemiologia, embora não sejam suficientes, são componentes de causas suficientes. Por exemplo: dispor de água não tratada não é suficiente para o surgimento de doenças diarreicas e fumar não é suficiente para produzir câncer de pulmão, mas ambas são causas componentes de causas suficientes. Observa-se, que a identificação completa de todas as causas componentes de uma determinada causa suficiente, mesmo que seja possível e viável, não é fundamental quando o objetivo é a prevenção de doenças. Por exemplo: mesmo não sendo capaz de identificar todas as causas componentes de uma dada causa suficiente para o câncer de pulmão, entre os quais está o hábito de fumar, é possível prevenir aqueles casos que resultariam desta causa suficiente pela remoção do fumo da constelação de causas componentes. Algumas implicações decorrentes do modelo de Rothman podem ser destacadas. A primeira delas é, claramente, a concepção multicausal dos processos subjacentes à ocorrência de doenças e agravos à saúde. Mesmo no caso das doenças infecciosas, nas quais aparentemente sempre há uma causa necessária, o adoecimento ocorre a partir do momento em que todas as causas – características, atributos ou eventos – atuem, em sequência ou conjuntamente (ROTHMAN, 2002). O tempo de incidência de uma pessoa é indefinido se ela nunca experimentar o desfecho. Assim, sob essa convenção, uma mulher passou pelo procedimento de retirada do útero aos 45 anos sem nunca ter tido câncer de endométrio, é classificada como tendo um tempo de incidência de câncer de endométrio não especificado, porém maior que 45 anos. Diz-se então que a histerectomia censura a incidência de câncer de endométrio da mulher na idade de 45 anos. Embora o cálculo do tempo de incidência seja simples, o número de casos incidentes não permite comparações da incidência entre diferentes populações ou áreas geográficas, ou entre diferentes períodos. Tais comparações, assim como as investigações sobre associações de causa e efeito, são realizadas utilizando-se medidas de incidência expressas como frequências relativas, como a taxa de incidência e a incidência acumulada. Ambas são expressões numéricas, ou quantitativas, do conceito de risco, de importância capital na epidemiologia e intimamente relacionado ao conceito de incidência. A taxa de incidência é a expressão da frequência com que surgem novos casos de uma doença, ou problema de saúde, por unidade de tempo, e com relação ao tamanho de uma determinada população. Outros termos utilizados como sinônimos de taxa de incidência na literatura epidemiológica são: densidade de incidência, força de morbidade e taxa de incidência por pessoa-tempo . É a expressão da experiência individual de exposição ao risco de adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o ano, o mês ou o dia. Os termos “coorte fixa” e “população dinâmica” são utilizados na literatura. Uma coorte fixa, constituída em um instante t0, não admite novos integrantes após iniciado o período de seguimento, embora seus integrantes possam deixá-la por diferentes razões. É o caso, por exemplo, dos trabalhadores sobreviventes de um acidente em uma usina nuclear, que seriam acompanhados por um período para detecção de problemas de saúde decorrentes da exposição à radiação nuclear. Alguns deles podem interromper o acompanhamento antes de adoecer, ao emigrarem, ou mesmo falecer por motivo não associado à exposição em estudo, como um atropelamento. Já uma população dinâmica pode tanto receber novos membros, como perder seus integrantes ao longo do período de estudo. Por exemplo, os trabalhadores admitidos em uma indústria química entre os anos de 1996 e 2000, acompanhados por um período de até 25 anos após a admissão para detecção de neoplasias. Novos membros seriam recrutados em diferentes instantes, ao longo do quinquênio citado. As perdas também poderiam ocorrer em qualquer momento, por motivos distintos, entre a admissão e o adoecimento, ou o término do acompanhamento. Interpretando a taxa de incidência... No máximo 100% das pessoas em uma população podem contrair uma doença, mas a taxa de incidência não mede a proporção de uma população que contrai a doença, e na verdade, não é mesmo uma proporção. Lembre-se que a taxa de incidência é mensurada em unidade do inverso do tempo. Chamamos essa quantidade de proporção de incidência, que também pode ser definida a proporção de uma população fechada exposta ao risco, que se torna doente dentro de um dado período de tempo. Uma das compilações mais abrangentes da história da epidemiologia é “O desafio da epidemiologia”, publicada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 1988), em espanhol e em inglês. Nela são reproduzidos muito trabalhos interessantes. No que diz respeito ao processo saúde-doença, desde o final dos anos sessenta, intensificou-se a polêmica sobre o caráter da doença. Discute-se se a doença é essencialmente biológica ou, ao contrário, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma dominante da doença que a conceitua como um fenômeno biológico individual. Não obstante as evidências mostrarem as limitações da concepção biológica da doença e da prática que sustenta, é inegável que esta impulsionou a geração do conhecimento médico durante uma larga etapa. Da mesma forma como a corrente que sustenta que a doença pode ser analisada fecundamente como um processo social, deve comprovar sua colocação e sua utilidade na prática. A primeira tarefa, é demonstrar que a doença, efetivamente, tem caráter histórico e social.

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