Sistema de tratamento agua esgoto

[pic 1]                       TERMO DE ADESÃO OU ALTERAÇÃO ASSISTÊNCIA MÉDICA e ODONTOLÓGICA
Funcionário:  EURÍPEDES NERE QUIRINO JÚNIOR                                                    Data Nascimento: 19/ 09 /1988 Seção: _______________________________________________________________________________      Data de admissão: ______/______/________ Telefone p/ Contato: (___)______________________ Local de trabalho: ___________________________________Matrícula: ____________________ Nome da Mãe do Titular do plano____________________________________ Data Nascimento _____________________CPF_________________________
(    ) ADESÃO / (   ) Titular ou (   ) Dependente (  ) Unipart Enfermaria (  ) Unipart Apto ODONTOPREV (   ) NÃO (   ) SIM	(    ) ALTERAÇÃO (  ) Unipart Enfermaria (  ) Unipart Apto ODONTOPREV (   ) NÃO (   ) SIM
Faixa etária (Idade)	Unipart	Valor Dedução
Enfermaria	Apartamento
Custo do	Custo do	Custo do	Custo do
plano	empregado	plano	empregado
0	18	74,53	38,27	100,60	64,34	37,27
19	23	88,88	45,45	119,65	76,22	44,44
24	28	101,90	51,96	137,58	87,63	50,95
29	33	117,17	59,60	158,21	100,63	58,59
34	38	135,94	68,98	183,53	116,57	67,97
39	43	157,66	79,84	212,87	135,05	78,83
44	48	182,92	92,47	246,94	156,49	91,46
49	53	214,00	108,01	288,90	182,92	107,00
54	58	286,77	144,40	387,16	244,78	143,39
59		447,15	224,59	603,65	381,08	223,58
Para isenção de carência toda solicitação de inclusão deverá acontecer no prazo máximo de 120 dias da data de admissão Para a inclusão de dependentes sem carência o mesmo devera ser incluso no plano juntamente com o funcionário . Para inclusão de recém-nascidos e recém-casados o prazo maximo e de 20 dias corridos a partir da data do evento. A alteração do Plano de Saúde, somente poderá ocorrer nos aniversários do contrato junto a Unimed, que tem como data base Janeiro. Caso haja transferência de acomodação do modo ENFERMARIA para APARTAMENTO, será preciso cumprir os prazos de carência. O cancelamento ou migração de plano de assistencia médica por parte do funcionário somente poderá acontecer após 12 meses de adesão. Obs. A parte custeada pela empresa corresponde à 50% do plano Unipart  Enfermaria
Unipart :       É um plano participativo                      Pequenos exames                                             11,78                      Pronto Atendimento        54,03                      Consultas                      49,90                      Exames diferenciados         60,93                      Taxa de segunda via de cartão                               10,00                      Internação Enfermaria e Apartamento                                     0,00 ODONTOPREV (Valor Descontado por Pessoa)                                                                                13,18 AERO MEDICO (Valor Descontado por Pessoa)        1,01 Característica do plano Unipart Enfermaria e Unipart Apartamento:  Diferentes acomodações e participação financeira do funcionário  na utilização do Plano
Solicitação de Inclusão de dependentes Obs: O CPF é obrigatório para todas as idades, sem o documento não será possível realizar a inclusão do dependente. Dependente 1: __________________________________________________________ Data Nascimento: ______/____/_______ CPF ____________________ Nome da mãe do Dependente 1 : ___________________________________________ Data Nascimento: ______/____/_______ (   ) Dependente IRRF           (   )  Assistência Odontológica Dependente 2 : _________________________________________________________  Data Nascimento: ______/____/_______ CPF ____________________             Nome da mãe do Dependente 2 :___________________________________________  Data Nascimento: ______/____/_______                               (   ) Dependente IRRF           (   )  Assistência Odontológica Dependente 3 : _________________________________________________________  Data Nascimento: ______/____/_______  CPF ____________________           Nome da mãe do Dependente 3 :___________________________________________  Data Nascimento: ______/____/_______                                               (   ) Dependente IRRF           (   )  Assistência Odontológica Dependente 4 : __________________________________________________________ Data Nascimento: ______/____/_______  CPF ____________________ Nome da mãe do Dependente 4 :____________________________________________ Data Nascimento:______/____/_______                                               (   ) Dependente IRRF           (   )  Assistência Odontológica
Valor da Adesão ou Alteração do Plano Valor a pagar pelo funcionário: R$ ________________________________
Observação: Inserir cópia da Certidão Todas as novas adesões deverão constar o (os) anexo (s) abaixo impreterivelmente: Se Titular : Identidade Se Dependentes filhos: Certidão de Nascimento e cópia CPF Se Dependentes Cônjuges e outros: Certidão de Casamento ou Declaração de convivência autenticada, cópia RG e CPF. Prazo para chegada das carteirinhas Unimed é 10 dias úteis após a inclusão do beneficiário Prazo para chegada das carteirinhas OdontoPrev é 30 dias úteis após a inclusão do beneficiário Assim que as carteirinhas chegarem encaminho e-mail comunicando.
Obs.: Pais e irmãos não podem ser dependentes de funcionários Obs.: Filhos maiores de 18 anos e menores de 24 e dependentes, desde que comprovado ser estudante mediante a apresentação de declaração de CURSO TECNICO/FACULDADE, farão jus ao desconto concedido pela empresa, caso contrário pagarão o valor integral. Após 24 anos, serão cancelados no contrato. Obs.: O convênio odontológico incluído na mesma data do convênio Unimed está isento de carência. Obs.: A carência do convênio odontológico é de 90 dias a partir da data da inclusão. Obs: O OdontoPrev só poderá ser incluso para dependentes se o titular estiver cadastrado na Unimed e no OdontoPrev.
Assinatura: ____________________________________________________________________              Data da solicitação:______/_____/_______

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