Informatica aplicada a saude

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

IDENTIFICAÇÃO

• Nome: Maria Joaquina Lacerda de Almeida     
• D. N.: 30/07/1974       Sexo: Feminino
• Idade: 42          Raça:  Branca           Estado Civil: Solteiro
• Peso: 83 Kg            Altura: 1,74m         
• Filiação: Arciones Ferreira de Almeida

              Irlane Lacerda de Santana

• Nacionalidade: Brasileira           Naturalidade: Barreiras
• Profissão:  Gerente de Vendas                   
• Ocupação: Gerente
• End.:  Rua Irecê, 77 E      Rio Sena         CEP: 40725-455
• Fone (Res.)              
• E-mail:
• Médico  Responsável:  Dr. Roberto Munhoz            
• Diagnóstico médico: Meningite
• Fisioterapeuta Responsável:
• Diagnóstico Fisioterapêutico: Fraqueza muscular, perda de equilíbrio e déficit de atenção.
• Data avaliação atual: 20/04/2016

História Clínica

1. QP:  Dor no pescoço, coluna, enrijecimento da nuca e fraqueza muscular.

1. HDA: O paciente relata que a um ano atrás tomou uma bolada na cabeça e desmaiou, foi encaminhado ao PA e medicado.  Algum tempo depois passou a sentir perda de equilíbrio, dores no pescoço e fraqueza muscular.  Retornou a PA e foi diagnosticado com Meningite.  Foi encaminhado ao Hospital especializado (Couto Maia) e passou pelo tratamento durante 03 meses, foi encaminhado ao terapeuta devido a sequelas motoras.

1.  HPP: Meningite

1. HFÌS: Relato de história fisiológica, mais importante no caso de paciente pediátrico, onde interessam dados como: gestação, tipo de parto.

1. HFAR:  Pai hipertenso e cardiopata, irmã com deficiência renal crônica.
     
2. HFAL: Não há.

1. HSOCIAL Paciente não tem dependência alcoólica, não tem vícios de fumo.

ANAMNESE

• ETILISTA  (  ) SIM   ( X ) NÃO    TABAGISTA  (  ) SIM   ( X ) NÃO
•  ATIVIDADE FÍSICA   (  ) NÃO  ( X ) SIM    

 QUAL : CAMINHADA              FREQUÊNCIA:  TODOS OS DIAS EM TORNO DE 1 HORA.

• USA MEDICAMENTOS    (   ) SIM     (  X  ) NÃO             
• DIABETES                         (   ) SIM   ( X ) NÃO       
• ALTERAÇÕES CARDÍACAS      (   ) SIM   ( X ) NÃO
•  PRESSÃO ARTERIAL: 120X70 mmHg
•  ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS          (   ) SIM   ( X ) NÃO
• HEMOFILIA      (   ) SIM   ( X ) NÃO                   
• INFECÇÃO       (   ) SIM     (  X  ) NÃO
• TRANSTORNOS CIRCULATÓRIOS       (   ) SIM     (  X  ) NÃO
• PATOLOGIAS DÉRMICAS                      (   ) SIM     (  X  ) NÃO
• QUEIXA INTESTINAL                 (   ) SIM   ( X ) NÃO     ESPECIFICAR
• ALERGIA                                                  (   ) SIM     (  X  ) NÃO
• USA IMPLANTE METÁLICO                (   ) SIM     (  X  ) NÃO
• FEZ ALGUMA CIRURGIA                     ( X  ) SIM     (    ) NÃO

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