FICHA DE RECORDATÓRIO 24 HORAS, ADULTO
Por: amanda19998 • 10/3/2019 • Relatório de pesquisa • 534 Palavras (3 Páginas) • 1.447 Visualizações
FICHA DE RECORDATÓRIO 24 HORAS, ADULTO
IDENTIFICAÇÃO:
Nome Completo: ________________________________________
Sexo: F ( ) M ( ) Idade: ____ Data de Nascimento: ___/___/___
Email: _________________________________________________
Endereço (opcional): _____________________________________
Telefone Celular: _____-______ Profissão: ________________
Data de Hoje: ___/___/___ Hora: ___/___/___
- POR QUE VOCÊ PROCUROU O ATENDIMENTO NUTRICIONAL? (MARQUE UMA OU MAIS OPÇÕES)
[pic 1]
2. VOCÊ TEM ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? OU FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?[pic 2]
3. VOCÊ FAZ ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA?
[pic 3]
4. QUAIS SÃO SEUS ALIMENTOS PREFERIDOS? _________________________________________________________________
5. QUE HORAS DO DIA VOCÊ SENTE MAIS FOME? ________________________
6. QUE ALIMENTOS VOCÊ NÃO GOSTA OU NÃO TE FAZEM BEM? _________________________________________________________________
7. QUE HORAS VOCÊ ACORDA? ____________ QUE HORAS VOCÊ DORME? ___________
8. COM QUEM VOCÊ MORA? _______________ VOCÊ PREPARA OS SEUS ALIMENTOS?_______________ SE NÃO, QUEM É? _____________________
9. VOCÊ: [pic 4]
10. SENTE DESCONFORTOS INTESTINAIS?
SIM ( ) QUAIS? ____________________________________________ NÃO ( )
11. VOCÊ PERCEBE ALTERAÇÕES NO APETITE EM MOMENTOS DE ANSIEDADE?
SIM ( ) NÃO ( )
RELATE: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. VOCÊ TEM TPM? ________
- COMO É SEU CONSUMO DE DOCES?
MODERADO ( ) MUITO ( ) POUCO ( )
- COMO É A SUA ALIMENTAÇÃO NOS FINAIS DE SEMANA? ______________________________________________________________
CONDUTAS ALIMENTARES GERAIS
ITEM | SIM | NÃO | ANOTAÇÕES | ||
Você fuma? | Quantos cigarros por dia? | ||||
Você ingere bebida alcoólica? | Que tipo? Quantas vezes por semana? Que quantidade? | ||||
Você usa suplementos (vitaminas, minerais, produtos para exercício) | Quais? | ||||
Você ingere água e outros líquidos? | Que quantidade por dia? | Cor da sua urina ( ) clara ( ) Escura | |||
Você ingere: balas, chicletes, chocolates, bolos e biscoitos, doces? | ( ) Muito | ( ) Moderado | ( ) Pouco | ||
Usa Adoçantes? | Qual? | ||||
Usa Laticínios? queijo, leite e iogurte | Quais? Quantas vezes por dia? | ||||
Você usa café? | Quantas vezes por dia? Quantidade por cada vez? | ||||
Você consome vegetais/ hortaliças? | Quantas vezes por dia? | ||||
Você consome frutas? | Quantas por dia? | ||||
Você consome carnes? | Que tipo? Como ela é preparada? | ||||
Você consome produtos integrais (pães, cereais, barras de cereais, granola? | Quais? | ||||
Refrigerante: | Quantas vezes por semana? |
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