A FICHA ANAMNESE PARCIAL ADULTO ADOLESCENTE
Por: InstitutoSoul • 26/7/2021 • Relatório de pesquisa • 1.193 Palavras (5 Páginas) • 437 Visualizações
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INSTITUTO SOUL
(ANAMNESE DE ADULTO) GRUPO FULL FIT
DADOS PESSOAIS
Nome _________________________________________________________
Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Nome da Mãe: ___________________________________________________
Estado Civil:_______________________ Naturalidade/UF_________________
Data de Nascimento: ___________________ Idade: _____________________
R.G:___________________________ CPF: ___________________________
Endereço:_______________________________________________________
Bairro: _________________Cidade_________________ CEP______________
Local de Trabalho: _________________________Telefone________________
Profissão: _______________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________
Telefone: _______________________________________________________
Onde realiza as refeições: _________________________________________
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Faz uso de bebidas alcoólicas? ( )Sim ( ) Não Qual Frequência? __________
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Fuma ou já fumou? ( ) Sim ( ) Não Número de Cigarros por dia: ___________
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Apresenta algum problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________
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Tem doença congênita? ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________
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Faz uso de algum medicamento? ( )Sim ( ) Não Qual:____________________
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É alérgico a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________
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Obs.: __________________________________________________________
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Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________
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Já teve alguma fratura? ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________
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Obs.: __________________________________________________________ _______________________________________________________________
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Tem algum problema ortopédico diagnosticado: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______
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Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________________
Obs.: __________________________________________________________
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Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________
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Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de ano): ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________
Obs.:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Faz Tratamento: _____________________
Qual: __________________________________________________________
Obs.:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem asma? ( ) Sim ( ) Não
Tem bronquite? ( ) Sim ( ) Não
É epilético(a)? ( ) Sim ( ) Não
É hemofílico(a)? ( ) Sim ( ) Não
É diabético (a)? ( ) Sim ( ) Não Depende de Insulina? ___________________
Obs.: __________________________________________________________
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É alérgico (a)? ( ) Sim ( ) Não A que? ________________________________
Obs.: __________________________________________________________
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Esteve submetido ou está sendo submetido a algum tratamento? ( ) neurológico ( ) psiquiátrico ( ) fonoaudiólogo ( ) psicopedagógico ( ) Outros
Obs.: __________________________________________________________
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Possui plano de saúde? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________Número do Cartão:__________________
Dados Antropométricos:
Data: __________________________________________________________
Data: __________________________________________________________
Data: __________________________________________________________
Data: __________________________________________________________
Dados Clínicos:
Vômito ( ) Sim ( ) Não
Náusea ( ) Sim ( ) Não
Acne ( ) Sim ( ) Não
Pirose ( ) Sim ( ) Não
Refluxo ( ) Sim ( ) Não
Diarreia ( ) Sim ( ) Não
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