A ANAMNESE BARIÁTRICA

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TERMO DE COMPROMISSO

1. A duração da sessão é de 45 minutos.
2. O pagamento das sessões será efetuado na recepção da clínica a cada sessão ou poderá ser acordado um plano de trabalho a cada 04 (quatro) sessões.
3. O não comparecimento às sessões deverá ser informado com 24 (vinte e quatro) horas de antecedência. A não comunicação gerará cobrança de falta a ser paga na próxima sessão.
4. Os atrasos as sessões não serão repostos e serão de plena responsabilidade dos pacientes (ou responsáveis).
5. O não comparecimento a 02 (duas) sessões sem a comunicação na recepção da clínica implicará na perda do horário estipulado.
6. Em caso de férias ou ausência prolongada, o paciente (ou responsável) deverá informar à psicóloga (ou recepção da clínica), para que possam definir os outros horários e a continuidade do tratamento após seu retorno.
7. Em função do sigilo profissional, as informações confiadas à psicóloga pelo paciente só serão comunicadas aos seus responsáveis quando necessário ou com sua autorização.
8. Em caso de necessidade de visita à escola ou a outra instituição na qual o paciente é acompanhado, será cobrada o valor de uma sessão.

Estou inteiramente ciente e de acordo com os itens acimas citados.

Nome do paciente: _______________________________________________________

Nome do responsável: ____________________________________________________

_____ de ______________________________ de 2018.

_________________________________                 _____________________________

             Assinatura do paciente                                  Assinatura e carimbo da psicóloga

                  (ou responsável)

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