Ficha Cadastral Anamnese Hipnoterapia

Ficha Cadastral

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Endereço:        

Cidade:        

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Estado:        

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CEP:        

DataNasc.        /        /          Idade:                EstadoCivil:        

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Nº deFilhos:        

E-mail:         

Profissão:                Tempo na Profissão:                

Como ficou sabendo de nós?         

Alguém ja tentou o hipnotizar?        Sim (  ) Nao (  )Quem?        

Motivo:        

Você acredita que foi hipnotizado?                   Sim (   ) Nao(        )

Porque?        

Histórico Médico

Recebeu acompanhamento        Nome do

médico no ultimo ano?        Sim  (   )    Não ( )      Médico         Se sim, informe o motivo:                 Ja fez tratamento por algum problema emocional? Sim (  ) Não (  )

Se sim, esta recebendo tratamento atualmente?        Sim(  )        Não ( )

Ja teve alguma doença prolongada?   Sim (   )      Não (  )   Quando?         Se sim, informe o motivo:                 Ja teve problemas cardíacos?         Sim (  )    Não ( )   Qual?                 E diabético?      Sim (  )      Não( )        Tipo?                

Ocorrência de epilepsia?	Sim	(   )	Não (  )	Quando?
Toma algum medicamento	Sim	(   )	Não (  )	Qual?

Informe o motivo para medicação:        

1.        

Motivos para buscar Ajuda com hipnose:

---

2.        

3.        

4.        

Algum esforço anterior para resolver o problema?        Sim( )        Não (  )

Resultados:        

Qual seria a pior coisa que poderia acontecer

se seu problema/sintomas desaparecesse?                                                        

Atualmente está recebendo tratamento médico ou psicológico para o problema acima?

---

Sim( )        Nao (   )Onde?        

Nome do médico ou terapeuta:                         Tem alguma pergunta sobre hipnose?        Sim(  )        Neo (  )

Se sim,qual?        

Autorizo contato por e-mail (para fins de

acompanhamentoe controledequalidade)        Sim( )        Nao (  )

Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado sobre a

hipnose.

Permito que o hipnoterapeuta Edvan Erikssem Rodrigues Maia execute esta terapia.

Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos e nem promete salvação, portanto, no meu caso, isso nao aconteceu.

        A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico.O Hipnoterapeuta Edvan Erikssem Rodrigues Maia não me desencorajou, em qualquer forma, de buscar (ou continuar com) orientação de um médico.

Em geral, o hipnoterapeuta Edvan Erikssem Rodrigues Maia está trabalhando para fortalecer a minha saúde e ativar meu processo natural de autocura.

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Data:        /         /                       Assinatura:___________________________________________

Planilha do Cliente

Nome:                                                                                                        

Motivo da visita:                                                                                                

                                                                                                                

Sessão 1

Data:      /      /      Indução: :                                Nível (I-V): :                        

Detalhes: