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Ficha de Anamnese

Por:   •  10/5/2018  •  Relatório de pesquisa  •  531 Palavras (3 Páginas)  •  736 Visualizações

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Nome completo:          

Data de nascimento: _                        Sexo:  _        [pic 3]

Endereço completo:          

C.P.F.:  _        

Número do R.G.                Emitido em   _         Tipo de procedimento: _        Local do corpo:  _        

Eventos adversos: Informações que impedem o procedimento.

Alergia aguda ou crônica

Somente com autorização medica

Amamentação

Aguardar o final da amamentação

Câncer

Somente com autorização medica

_

Cirurgia nas pálpebras

Somente com autorização medica

Diabetes

Somente com autorização medica

Doenças cardíacas

Somente com autorização medica

Doença de pele aguda ou crônica

Somente com autorização medica

Glaucoma (procedimento nas pálpebras)

Somente com autorização medica

Hanseníase

Somente com autorização medica

Hemofilia

Somente com autorização medica

Hepatite

Somente com autorização medica

Herpes

Somente após 5 dias de antiviral

_

HIV+

Somente com autorização medica

Prótese facial

Somente com autorização medica

Queloide

Somente com autorização medica

Autorização dos pais:

Termo de consentimento Livre e Esclarecido:

1° atendimento: Informações do produto utilizado no procedimento:

Pigmento cor:

do lote:

Fabricante:

do registro na ANVISA:

Data de fabricação:

Data de validade:

Data de abertura do frasco:

Nome do profissional que realizou o procedimento:

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado:

A 2a via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi entregue a cliente:

 

Lauro de Freitas,            /                          /201  

     

Afirmo que respondi com a verdade todas as perguntas feitas a respeito da minha sa0de e que sou saudável.

[pic 4]

Assinatura da cliente ou do cliente 2° atendimento:  Informações do produto utilizado no procedimento:

Data:        /        / 201  .

...

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