Modelo História Clinica Ansiedade

História:

Nome: Maria Silva
Idade: 35 anos
Naturalidade: São Paulo, Brasil
Residência: Atualmente reside em um apartamento alugado na zona leste de São Paulo.

Possíveis Diagnósticos: Maria tem histórico de depressão e ansiedade, além de episódios anteriores de abuso de álcool.

Substâncias Psicoativas Utilizadas: Maria relata o uso ocasional de álcool como forma de lidar com o estresse e a ansiedade.

Contexto:

A situação em que ocorre a crise: Maria está enfrentando uma crise de ansiedade e depressão após perder o emprego recentemente devido a cortes na empresa onde trabalhava. Ela também está preocupada com as contas atrasadas e a pressão para encontrar outro emprego rapidamente.

O contato com o serviço e a rede de atendimento: Maria entrou em contato com o serviço de saúde mental da sua área e foi encaminhada para uma consulta com um psicólogo. Ela também conta com o apoio de um grupo de apoio para pessoas com depressão e ansiedade, além do suporte de alguns amigos próximos.

O campo da rede social, familiar e de suporte: Maria tem uma relação próxima com sua mãe e irmã, que a ajudam emocionalmente, mas não têm recursos financeiros para oferecer apoio substancial. Seu círculo de amigos também a apoia, mas alguns deles estão distantes ou ocupados com suas próprias vidas.

Grau de ruptura desta rede, conflitos, sua capacidade de enfrentamento da crise: Embora Maria tenha um certo nível de apoio emocional, ela se sente isolada e sobrecarregada com a situação. Ela tem dificuldade em lidar com os sentimentos de ansiedade e desesperança, o que afeta sua capacidade de enfrentar a crise de forma eficaz.

Condições de vida, trabalho, renda, habitação, acesso a direitos básicos: Maria está passando por dificuldades financeiras devido ao desemprego e está preocupada com a possibilidade de perder seu apartamento se não conseguir encontrar outro emprego em breve. Ela também está enfrentando dificuldades para acessar cuidados de saúde mental devido a restrições financeiras.

Avaliação do Estado Mental:

Nível de Consciência: Maria está alerta e consciente durante a consulta.

Orientação no Tempo e Espaço: Maria está orientada quanto ao tempo e espaço, sabe onde está e qual é a data atual.

Alterações de Pensamento, Fala e Conduta: Maria relata pensamentos negativos persistentes e dificuldade em concentrar-se. Sua fala é coerente, mas ela demonstra sinais de tristeza e angústia. Sua conduta é geralmente retraída e ela evita contato visual durante momentos de desconforto.

Alterações de Sensopercepção e Existência de Interpretações Delirantes: Não há evidências de alucinações ou delírios durante a consulta.

Alterações da Psicomotricidade: Maria apresenta agitação psicomotora leve, como balançar as pernas e mexer as mãos durante a consulta.

Aspectos Clínicos:

Condições de Nutrição e Hidratação: Maria relata uma dieta irregular devido ao estresse, mas não há sinais de desidratação durante a consulta.

Estado Geral e Mensuração dos Dados Vitais: Maria parece cansada e preocupada, mas seus dados vitais estão dentro dos limites normais.

Uso de Medicação e Possíveis Diagnósticos e Comorbidades: Maria não está tomando medicação no momento, mas tem um histórico de depressão e ansiedade.