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Modelo Questionário de Lázarus

Por:   •  25/1/2018  •  Exam  •  1.853 Palavras (8 Páginas)  •  5.215 Visualizações

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  1. Dados gerais:

Nome:______________________________________________________________

Endereço:___________________________________________________________

Idade:__________        Ocupação:__________________________________________

      Estado civil: Solteiro / Noivo / Separado / Divorciado / Viúvo / Casado / Casado pela 2ª vez.

     

  1. Descrição dos problemas:

  1. Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua duração.

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de suas queixas, desde o início até o presente.

_________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do (s) seu (s) problema (s):

(  ) Levemente incômodo                 (  ) Moderadamente grave                 (  ) Bem grave

(  ) Extremamente grave                 (  )Totalmente incapacitante.

     

  1. A quem você consultou anteriormente sobre o (s) seu (s) problema (s) atual (ais)?    _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso afirmativo, qual, em que quantidade e com que resultados?

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  1. Dados pessoais:
  1. Data de nascimento: ____/____/____
  2. Condições de sua mãe durante a gravidez (o que você souber):

1 - 3 meses: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4 - 6 meses: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7 – 9 meses: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante a sua infância:

Terrores noturnos / Enurese noturna / Sonambulismo / Chupar os dedos / Roer as unhas / Gagueira / Temores / Infância feliz / Infância infeliz.

     Outros: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Saúde durante a infância:

(  ) Ruim (  ) Boa  (  ) Excelente

Relação de doenças: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Saúde durante a adolescência:

(  ) Ruim (  ) Boa  (  ) Excelente

Relação de doenças: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Qual o seu peso?________________________

  1. Você submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica? Em caso afirmativo, fazer uma relação delas, indicando a idade na época.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Sofreu algum acidente? ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Faça uma lista dos seus cinco principais temores:

1._____________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________________

  1. Sublinhe os itens seguintes que se aplicam a você:

Cefaléias / Vertigens / Desmaios / Palpitações / Distúrbios estomacais / Ansiedade / Distúrbios intestinais / Fadiga / Inapetência / Raiva / Uso de sedativos / Insônia / Pesadelos / Entrar em pânico / Alcoolismo / Sentir-se tenso / Conflitos / Tremores / Depressão / Idéias de suicídio / Uso de drogas / Incapaz de descansar / Problemas sexuais / Alergias / Não gostar de fins de semana e férias / Muito ambicioso / Envergonha-se diante de outras pessoas / Não consegue fazer amigos / Sentimentos de inferioridade / Não consegue tomar decisões / Não consegue se manter em um emprego / Problemas de memória / Condições familiares ruins / Problemas financeiros / Solidão  / Incapaz de se divertir / Sudorese excessiva / Uso freqüente de aspirinas ou analgésicos / Dificuldades de concentração.

...

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