O Questionário Pre-Consulta

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Nome: Data de nascimento: E-mail: WhatsApp: Convênio médico:

Objetivo(s) do acompanhamento nutricional:

DÊ UMA NOTA DE  0 a 5 do menos para mais importante ou frequente

SISTEMA	SINAL/SINTOMA	DÊ UMA NOTA DE 1 A 5
Neuromuscular/linfático	Fraqueza muscular
Dores musculares
Fadiga crônica ou cansaço constante
Câimbra noturna
Câimbra no exercício
Dores nas pernas
Dormência dos membros
Formigamentos
Inchaço no corpo
Olho fibrilando (tremendo)
Articulações	Artrite
Artrose
Dores articulares
Boca	Halitose (mau hálito)
Aftas
Herpes
Bruxismo
Respiratório	Corrimento nasal, espirros
Renite
Sinusite
Asma
Bronquite
Amigdalite/Otite com frequência
Imunológico	Fica doente com frequência
Quais doenças?
Gastrointestinal	Falta de apetite
Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Refluxo gastroesofágico
Azia
Eructação (Arrotos frequentes)
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite / Ulcera
Indigestão
Flatulência imediata pós-prandial (após as refeições)
Gases ao longo do dia
Sensação de empachamento após comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação (intestino preso)
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Hemorroidas
Unhas e Cabelos	Frágeis, quebradiças
Descamada
Manchas brancas
Cabelos fracos e quebradiços
Sistema Nervoso/Hormonal	Ansiedade
Estresse
Dificuldade para pegar no sono
Sono irregular ou de baixa qualidade
Oscilação de humor
Vontade de comer doces
Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração
Ciclo menstrual	Regular
TPM
Inchaço
Vontade de comer doce
Dor nas mamas
Irritabilidade
Sensibilidade

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