A Anamnese

ANAMNESE

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____

Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________

Endereço:_________________________________________________________

Fone: _____________(Res.),____________(Cel)  e-mail:___________________

Peso:________Kg.                Estatura:________m.

Qual seu objetivo? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pratica Atividade Física? □ Sim        □ Não

Qual(is) e a quanto tempo? ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________

Quantas vezes por semana? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Se não pratica, já praticou?  □ Sim        □ Não

Qual(is) e por quanto tempo? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

E a quanto tempo deixou de praticar? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Faz quantas refeições por dia?  □ 1    □ 2     □ 3     □ 4     □ 5      □ Mais de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar? □ Sim        □ Não

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

É fumante? □ Sim        □ Não

Quantos cigarros por dia? ___________________________________________

Se parou, a quanto tempo? __________________________________________

Consome bebida alcoólica? Quais? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Com que freqüência semanal? _______________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

□ Problemas cardíacos                □ Problemas pulmonares        □ Tonturas

□ Hipertensão                        □ Bronquite                                □ Asma

□ Colesterol elevado                □ Glicose elevada                        □ Diabetes