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O Questionário Pre-Consulta

Por:   •  8/6/2019  •  Exam  •  340 Palavras (2 Páginas)  •  27 Visualizações

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Nome:

Data de nascimento:

E-mail:

WhatsApp:

Convênio médico:

Objetivo(s) do acompanhamento nutricional:

DÊ UMA NOTA DE  0 a 5 do menos para mais importante ou frequente

SISTEMA

SINAL/SINTOMA

DÊ UMA NOTA DE 1 A 5

Neuromuscular/linfático

Fraqueza muscular

Dores musculares

Fadiga crônica ou cansaço constante

Câimbra noturna

Câimbra no exercício

Dores nas pernas

Dormência dos membros

Formigamentos

Inchaço no corpo

Olho fibrilando (tremendo)

Articulações

Artrite

Artrose

Dores articulares

Boca

Halitose (mau hálito)

Aftas

Herpes

Bruxismo

Respiratório

Corrimento nasal, espirros

Renite

Sinusite

Asma

Bronquite

Amigdalite/Otite com frequência

Imunológico

Fica doente com frequência

Quais doenças?

Gastrointestinal

Falta de apetite

Náuseas

Vômitos

Dificuldade de deglutição

Refluxo gastroesofágico

Azia

Eructação (Arrotos frequentes)

Esofagite

Hérnia de Hiato

Gastrite / Ulcera

Indigestão

Flatulência imediata pós-prandial (após as refeições)

Gases ao longo do dia

Sensação de empachamento após comer

Gases com dor abdominal

Distensão abdominal

Evacuação com dificuldade

Obstipação (intestino preso)

Uso de laxantes, chás, purgativos

Diarreia

Hemorroidas

Unhas e Cabelos

Frágeis, quebradiças

Descamada

Manchas brancas

Cabelos fracos e quebradiços

Sistema Nervoso/Hormonal

Ansiedade

Estresse

Dificuldade para pegar no sono

Sono irregular ou de baixa qualidade

Oscilação de humor

Vontade de comer doces

Dificuldade de memorização

Dificuldade de concentração

Ciclo menstrual

Regular

TPM

Inchaço

Vontade de comer doce

Dor nas mamas

Irritabilidade

Sensibilidade

...

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