Prontuário de atendimento Nutricional
Por: iviny • 14/11/2015 • Trabalho acadêmico • 1.004 Palavras (5 Páginas) • 2.417 Visualizações
[pic 1]
Prontuário de atendimento Nutricional
Data _____\______\_____
Identificação
Nome Completo________________________________________________________________
Sexo____________________ Idade____________ Naturalidade_________________________
Profissão____________________ Período de Trabalho________________________________
Renda Mensal_________________ Estado Civil________________________
Qual o motivo da consulta:______________________________________________________
AVALIAÇÃO CLINICA
Queixa principal:
Histórico familiar:
_____________________________________________________________________________
Alterações Gastrointestinais: Mastigação ( ) Disfagia ( ) Pirose ( ) Náuseas ( )
Diarreia ( ) Constipação ( ) Vômitos ( ) Refluxo ( )
Ritmo Intestinal: ( ) Lento Dor na defecação: ( )
( ) Normal Sangue: ( )
( ) Rápido
Escala Fecal de Bristol- Tipo: _________________________ Cor:__________________ [pic 2]
Ritmo Urinário- Tipo:___________________ Cor:_____________________
[pic 3]
Patologias: ( ) Não ( ) Sim Quais?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim Quais?_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Histórico Familiar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Alergia a algum alimento: ( ) Não ( ) Sim Quais são eles?__________________________
_____________________________________________________________________________
Intolerância a algum alimento: ( ) Não ( ) Sim Quais são eles?______________________
_____________________________________________________________________________
Ingestão Hídrica: _____________ Sono(hora/dia): ___________________________________
Tratamento Dietético Anterior: ( ) Não ( ) Sim, quem orientou?_____________________
Tempo:___________ Tipo:________________________
Frequência alimentar
Alimentos | Gosta | Não gosta | Frequência/semana |
Carnes - Bovinas | |||
Aves | |||
Peixes | |||
vísceras | |||
Leite/ Derivados | |||
Ovos | |||
Leguminosas | |||
Cereais | |||
Massas | |||
Vegetais- folhosos | |||
Legumes | |||
Frutas | |||
Bebidas- água | |||
Sucos | |||
Alcoólicas | |||
Gaseificadas | |||
Doces | |||
Gorduras- óleo | |||
Margarina | |||
Manteiga | |||
Enlatados/Embutidos | |||
Salgadinhos | |||
Biscoitos |
Apetite atual ( ) Aumentado
( ) Habitual
( ) Diminuído
Atividade física:
( ) Não ( ) Sim Qual tipo?___________________________________________________
Duração:__________ Intensidade: Leve ( ) moderada ( ) Intensa ( )
Outras Informações
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ___________ Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim ______________
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