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A Anamnese Pediatria

Por:   •  7/10/2022  •  Bibliografia  •  1.173 Palavras (5 Páginas)  •  114 Visualizações

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[pic 1]

                       SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM

ACIENTE:

ETIQUETA

QUARTO

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO PACIENTE- SCP: FUGULIN

_____ºDI   POR: ____________________________(  )ISOLAMENTO________________

_____ºPO POR:____________________________

DATA: ________/______/________

  PUÉRPERA

Procedência: (  ) PA Local   (  ) Residência   (  ) Consultório

Informante:    (  ) Paciente   (  ) Acompanhante

Estado Civil: (  ) Casada  (  ) Solteira  (  ) União estável

Nome do Acompanhante: __________________________

Cor:

Naturalidade:

Escolaridade:

Profissão:

1-HISTÓRICO

 

GESTAÇÕES ANTERIORES

Gravidez: Planejada:  (  ) SIM (  ) NÃO     Descoberta com quantas semanas:______________   Dificuldade de aceitação: (  ) SIM (  ) NÃO  

Tentativa de abortamento: (  ) SIM (  ) NÃO              Doenças (  ) DM  (  ) DHEG  (  ) Câncer  (  ) DST ________________________________

Parto: (  ) normal  (  )Natural  (  ) cesariana    (  ) fórceps   (  ) hospital  (  ) domiciliar  (  ) casa de parto

Pós- parto: Recuperação difícil: (  ) SIM (  ) NÃO     Observação:______________________________________________________________

 Amamentação Inicio difícil:(  ) SIM (  ) NÃO  Uso de complemento: (  )SIM (  )NÃO   Desmame precoce(antes de 6 meses): (  )SIM (  ) NÃO

Amamentação prolongada ( mais de 1 ano):  (  ) SIM (  ) NÃO  duração: ________ Foi uma experiência ruim/traumática:  (   ) SIM (  ) NÃO

 

GESTAÇÃO ATUAL

DUM: ________________ DPP:_________________  Idade gestacional:__________________ Tipagem Sanguinea:___________________

Planejada: (  ) SIM (  ) NÃO    Descoberta com quantas semanas:_________________

Dificuldade de aceitação: (  ) SIM (  ) NÃO   Tentativa de abortamento: (  ) SIM (  ) NÃO      Doenças (  ) DM  (  ) DHEG  (  ) Câncer  (  ) DST  

Mudanças fisiológicas gestacionais:  (  ) pirose     (  ) enjoo     (  ) dor abdominal e lombalgia      (  ) edma        (  )sialorréia     (  )varizes  (  ) hemorroida     (  ) corrimento vaginal       (  ) cãibras      (  ) constipação       (  ) queixas urinárias (poliúria e polaciúria)

ITU na gestação: (  ) SIM (  ) NÃO        Qual  ATB usou:__________     Tempo de bolsa rota:_________

Expectativas para o parto: (  ) normal  (  ) natural  (  ) cesariana                      

Hábito alimentar:___________________________________________________________________

Observações: ( internações anteriores, uso de medicamentos  _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Apresenta histórico ou sinais de violência: (  ) NÃO (  ) SIM   _______________________________________________________________

QUEIXA ATUAL:_____________________________________________________________________________________________________

2- EXAME FÍSICO

 

Peso atual:_______     Estatura: ________      Altura Uterina:__________       Apresentação Fetal:_________________ BCF: _____________

 DU:___________ MF:______GLASGOW: _________

ESCALA DE DOR

DESCRITIVA VERBAL

Sem dor

Dor leve/dorzinha

Dor moderada média

Dor forte

Dor muito forte

Pior dor possível /Insuportável

MAMAS

  (   ) flácida      (  )trauma        (  ) ingurgitamento       (  ) mastite       (  ) hiperemia    (  ) sensibilidade á palpação     (  ) pontos de acúmulo de leite           (  )calor local            (  ) dor                        

MAMILOS

(  ) protruso   (  ) plano   (  ) invertido  (  ) eutróico   (  ) hipotrófico   (  )hipertrófico   COLOSTRO  (  ) SIM   (  ) NÃO   QUANTIDADE : ____

FERIDA CIRÚRGICA

(  )queixa de dor      Aspecto:  (  )limpa   (  ) seca   (  ) sinais flogisticos:______________________________________________________

LÓQUIOS

 Aspecto:       (  )rubro/sanguinolento    (  ) fusca/serosanguinolento     (  ) flava/amarelada                          Quantidade:______________

INVOLUÇÃO UTERINA

Globo de segurança de Pinard: (  ) presente  (  ) ausente

Contraído:  (  ) abaixo da cicatriz umbilical     (  )ao nível da cicatriz umbilical    (  ) acima da cicatriz umbilical

SINAIS DE HEMORRAGIA:   (  ) SIM   (  ) NÃO

Quantidade: _______________  Aspecto:__________

(  ) palidez         (  ) fraqueza        (  ) vertigem       (  ) taquicardia _________________  (  ) Hipotensão___________________

Nível de consciência:

 (  ) Coma          (  ) Sedado         (  ) Consciente         (  ) Sonolento        (  ) Torporoso

ASPECTOS EMOCIONAIS

(  ) tristeza persistente    (  ) choro fácil       (  ) astenia    (  ) desinteresse  

Funcionamento Intestinal  (  ) SIM   (  ) NÃO

Funcionamento vesical      (  ) SIM    (  ) NÃO

                                                                                                                  Enfermeiro ( assinatura carimbo) ____________________________

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