AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS COMUNS NA CRIANÇA BRONQUIOLITE

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Disciplina: Pediatria

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS COMUNS NA CRIANÇA

BRONQUIOLITE

A Bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior que afeta lactentes e caracteriza-se por disfunção respiratória, respiração ruidosa e crepitação. A doença costuma ocorrer em epidemias, especialmente entre as crianças < 24 meses, com pico de incidência < 6 meses. A incidência anual no primeiro ano de vida é de cerca de 11 casos/100 crianças. A maioria dos casos ocorre no período do outono-inverno.

Etiologia

A maioria dos casos é causada por:

• Vírus sincicial respiratório (VSR — Vírus sincicial respiratório (VSR) e infecções humanas por metapneumovírus)
• Vírus parainfluenza 3

As causas menos frequentes são vírus da influenza A e B, vírus da parainfluenza 1 e 2, metapneumovírus e adenovírus. As causas mais raras são rinovírus, enterovírus, vírus do sarampo e Mycoplasma pneumoniae.

Fisiopatologia

O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, que pode ser exacerbada ao respirar concentrações altas de oxicênio inspirado.

Sinais e sintomas

Um lactente tipicamente afetado apresenta sintomas de infecção de vias respiratórias superiores (IVAS) com aumento progressivo da disfunção respiratória, caracterizado por taquipneia, retrações, estertores e tosse seca. Lactentes menores podem apresentar-se com episódios recorrentes de apneia, seguidos de mais outros sinais e sintomas típicos durante 24 a 48 h. Os sinais de disfunção podem incluir cianose perioral, retrações profundas e estertores audíveis. Febre é usual, mas nem sempre presente. No início da doença, os lactentes são aparentemente saudáveis, apesar da taquipneia e das retrações, mas podem ficar profundamente letárgicos à medida que a doença progride. Hipoxemia é a regra nos afetados gravemente. Vômitos e diminuição da ingesta podem levar a desidratação. A fadiga é seguida de respiração superficial e ineficiente, provocando acidose respiratória. A ausculta revela estertores, expiração prolongada e, em geral, estertores finos úmidos. Muitas crianças apresentam otite média aguda concomitante (complicação).

Diagnóstico

• Apresentação clínica
• Oximetria de pulso
• Radiografia de tórax, se necessário
• Testes para antígenos contra VSR em um esfregaço ou lavado nasal para crianças gravemente enfermas

O diagnóstico baseia-se nos dados de história, exame físico e ocorrência epidêmica da doença. Sintomas similares à bronquiolite podem resultar da exacerbação da asma, que frequentemente é precipitada por uma infecção viral respiratória e é mais provável nas crianças > 18 meses de idade, especialmente se houver história de episódios prévios de dispneia e de casos familiares. Refluxo gástrico com aspiração do conteúdo gástrico também pode levar a quadro clínico de bronquiolite; episódios múltiplos em um lactente podem ser indicadores para esse diagnóstico. Deve-se considerar que a aspiração de corpo estranho pode provocar ocasionalmente estertores, sem associação com quadro precedente de IVAS. A insuficiência cardíaca associada à derivação da esquerda para a direita, manifestada com 2 a 3 meses de idade, também pode ser confundida com bronquiolite.

Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos a oxigenação com oximetria de pulso. Casos leves com níveis normais de oxigênio não necessitam de outros testes; porém, nos casos de hipoxemia e angústia respiratória grave, a radiografia de tórax ajuda no diagnóstico e tipicamente mostra pulmões hiperinflados, diafragma deprimido e marcas hílares proeminentes. Infiltrados podem estar presentes resultantes de atelectasias e/ou pneumonia por VSR; pneumonia por VSR é relativamente comum em lactentes com bronquiolite por VSR. Embora nem sempre necessário, o teste diagnóstico é com antígeno para VSR, a partir de esfregaço ou lavado nasal; esse teste pode ser reservado para pacientes com doença grave que exigem hospitalização.

Prognóstico

O prognóstico é bom. A maioria das crianças se recupera em 3 a 5 dias sem sequelas, embora tosse e chiado possam permanecer por 2 a 4 semanas. A mortalidade é < 1%, quando os cuidados médicos são adequados. Admite-se que haja aumento de incidência de asma em crianças que no passado tiveram bronquiolite, porém essa associação é controvertida e a incidência parece diminuir com a idade da criança.

Tratamento

• Terapia de suporte
• Suplementação com O2 conforme necessário
• Hidratação IV, se necessário.

O tratamento é de suporte, e a maioria das crianças pode ser tratada em casa com hidratação e cuidados gerais.

Indicações para hospitalização incluem aumento da disfunção respiratória, aspecto doentio (p. ex., cianose, letargia, fadiga), história de apneia, hipoxemia e ingestão oral inadequada; ou crianças com doenças de base, como cardiopatia, imunodeficiência ou displasia broncopulmonar, que as colocam em risco ou complicação grave da doença.

Para a criança hospitalizada o tratamento busca manter a saturação de O2> 90%. A intubação endotraqueal é indicada para os casos de apneia recorrente grave, hipoxemia que não responde a administração de O2 ou retenção de CO2 ou se a criança não consegue eliminar secreções brônquicas.

A hidratação deve ser mantida com administração frequente de pequenas quantidades de líquidos. Para os casos mais graves, a hidratação inicial deve ser IV e o nível de hidratação deve ser monitorado por volume urinário, densidade urinária e eletrólitos séricos.

O uso de corticoide de broncodilatadores é controverso. Mas, alguns pacientes podem se beneficiar da nebulização com broncodilatadores e em casos selecionados e mais graves pode ser utilizado corticosteróide por via oral ou parenteral.

Não existe até o momento uma droga que seja eficaz contra o principal tipo de vírus responsável pela bronquiolite (VSR).