Modelo Coleta de Dados
Por: carolsants • 28/8/2017 • Pesquisas Acadêmicas • 263 Palavras (2 Páginas) • 280 Visualizações
[pic 1]
Coleta de dados
N° da ficha:__________ Data:____/____/____
Sexo: ( ) F ( ) M Idade:_______
Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1° Grau ( ) 2° ( ) Superior ( ) Completo ( ) Incompleto Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado Outros:______________________________
DST’s: ( ) Não ( ) Sim, qual? _______________________________
DCNT: ( ) Não ( ) Sim, qual? _______________________________
Etilista: ( ) Não ( ) Sim
Tabagista: ( ) Não ( ) Sim ( ) Outros _________________________
Quanto tempo reside na rua?
______________________________________________________________________
Onde dorme a noite?
______________________________________________________________________
Quanto tempo frequenta o Centro Pop?
______________________________________________________________________
Como conheceu o Centro Pop?
______________________________________________________________________
O que acha do Centro Pop?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já frequentou outras instituições? (CAPS, Psiquiatria, AA ...)
( ) Não ( ) Sim, qual? __________________________________________________
[pic 2]
Histórico Institucional
Nome da instituição:______________________________________________________
Data de fundação: ___/___/____
Nome do fundador: ______________________________________________________________________
Quanto tempo funciona: _______________
Tipos de atendimento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Profissionais atuantes:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Possui vinculo?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dias e horário de funcionamento?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
...