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O Caso clínico sobre patologia del aparato reprodutor

Por:   •  9/12/2017  •  Relatório de pesquisa  •  2.136 Palavras (9 Páginas)  •  483 Visualizações

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ÍNDICE

  • CASO                                                                2
  • VALORACIÓN                                                2
  • Datos del Paciente                                        2
  • Datos Subjetivos                                        3
  • Patrones Alterados                                5
  • Datos Objetivos                                        6
  • CUADRO CLÍNICO                                        7
  • DIAGNÓSTICO                                                7
  • DE                                                                8
  • NIC                                                                9
  • NOC                                                                9
  • TRATAMIENTO                                                10
  • INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA                        11
  • EVALUACIÓN                                                13
  • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS                        14


Caso

Mujer de 69 años que acude a la consulta por sensación de bulto en los genitales. Refiere haber parido 5 veces y haber tenido dos abortos espontáneos.

Valoración

Datos del paciente

Apellidos y nombres: M.C.F.

Edad: 69 años

Género: femenino

Raza: Caucásica

Número de expediente clínico: 015942

Fecha de nacimiento: 22-08-1948

Lugar de nacimiento: Valencia

Fecha de consulta: 11/10/2017

Antecedentes familiares

Madre fallecida a los 56 años por cáncer de pulmón, padre vivo de 81 años aparentemente sano y 3 hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes Personales

No HTA, no asma bronquial, no enfermedad reumática, alergia al yodo.

Embarazos: 7, 5 partos y 2 abortos espontáneos.

Hábitos

Consume alrededor de 5 tazas de café al día.

Tabaco: NO

Alcohol: Ocasionalmente (en Navidades y su cumpleaños, 2 copas de champán o vino)

 

Ocupación

Ama de casa

Patrones funcionales según Marjory Gordon (Datos subjetivos) 

  1. Percepción de la salud

“Me veo bien para la edad que tengo.”

  1. Nutricional – Metabólico

“Como poco, porque no tengo hambre. Intento beber 1,5l de agua al día, pero se me olvida.”

  1. Eliminación

“Siento un ardor cada vez que voy a orinar y tengo que meterme los dedos en la vagina para lograr hacerlo. Hago de vientre a cada 2 o 3 días.”

  1. Actividad – Ejercicio

“Camino bien pero poco porque se me cansan las piernas y tengo ganas de orinar continuamente.”

  1. Sueño – Descanso

“No descanso mucho porque me levanto varias veces para ir al baño.”

  1. Cognitivo – Perceptivo

“Tengo mucho calor siempre y sudo mucho.”

  1. Autopercepción – Autoconcepto

“Me gusta arreglarme y oler bien, ducho dos veces al día, al levantarme y antes de dormir. Uso ropa cómoda y colorida. Pero últimamente me paso los días en batín porque es más fácil a la hora de ir al baño.”


  1. Rol – Relaciones

“La gente suele decir que soy muy simpática y habladora. Juego al burro con mis vecinas todas las tardes y voy a los talleres del centro de jubilados. Aunque con tantas idas al baño, cada vez me da más pereza salir de casa.”

  1. Sexualidad – Reproducción

“Hace años no tengo relaciones sexuales, estoy muy vieja para ello y creo que con este bulto no podría hacer nada.”

  1. Tolerancia al estrés

“Hay que mantenerse tranquilo para solucionar los problemas que la vida nos presenta.”

  1. Creencias y valores

“Voy a misa todos los domingos.”

Patrones alterados:

Nutricional – Metabólico, Eliminación, Actividad – Ejercicio, Sueño – Descanso, Cognitivo – Perceptivo, Autopercepción – Autoconcepto, Rol – Relaciones y Sexualidad – Reproducción.

 

Datos objetivos

Signos vitales:

T.A: 120/80 mmHg

Temperatura: 36.9 ºc

F.R.: 17 rpm

F.C: 70 bpm

Peso: 51kg

Talla: 1,64 m

IMC: 18,96

 

Examen Físico

Piel: Deshidratada, sin presencia de edemas, ni lesiones aparentes.

Cráneo y cara: normo-encéfalo, sin presencia de nódulos, ni reblandecimientos a la palpación, cara simétrica, con presencia de lunares, ausencia de lesiones faciales, movimientos faciales normales y simétricos.

Ojos: Simétricos, movimientos oculares simétricos.

Nariz: Con ligero desvío hacia la derecha, no dolorosa a la palpación, sin presencia de secreciones.

Boca: labios simétricos, deshidratados, ausencia de piezas dentarias, presencia de prótesis y no se percibe halitosis.

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