Sangramento uterino disfuncional

Sangramento Uterino Disfuncional

O termo sangramento uterino disfuncional (SUD) é usado para descrever o sangramento anormal sem identificação de causa especifica. É usado como diagnóstico, e não como sintoma; embora não haja consenso sobre um termo mais simples para substituir a expressão, surgiram se sangramento regular intenso idiopáticos, sangramento irregular intenso idiopático e sangramento irregular prolongado  idiopático. O SUD é um diagnóstico de exclusão, o que provavelmente causa mais confusão do que esclarecimento.outros termos usados com freqüência para descrever sangramentos Anormais são sangramentos uterino anovulatório e sangramento uterino anormal. A maioria dos casos de sangramento anovulatório é causada por privação estrogênica. Na ausência de ovulação e produção de progesterona, o endométrio prolifera em resposta a estimulação estrogênica. Esse crescimento do endométrio sem descamação periódica resulta em eliminação final do tecido endometrial frágil. A cicatrização do endométrio é irregular e assincrônica. Níveis relativamente baixos de estimulação estrogênica causam sangramento irregular e prolongado, enquanto níveis maiores e contínuos resultam em episódios de amenorréia seguidos por hemorragia aguda e intensa.

Por definição, é a perda sanguínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, na ausência de doenças orgânicas, atribuídas as alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação. É portanto um diagnóstico de exclusão que pode ser feito somente quando todas as causas orgânicas forem afastadas. Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina irregular e fora dos padrões normais do paciente.

Comumente está associado à função ovariana  anormal e à anovulação, podendo ocorrer também em ciclos ovulatórios.

As três principais categorias de SUD são:

1. Sangramento por deprivação estrogênica : ocorre após ooforectomia bilateral, irradiação de folículos maduros ou descontinuação de estrogenioterapia em paciente ooforectomizada. Sangramento no meio do ciclo pode ser conseqüência da queda pré-ovulatória de estrogênio.
2. Sangramento por disruptura (breaktrough) estrogênica: o endométrio está excessivamente proliferado, devido a altos níveis de estrogênio, e apresentando vascularização insuficiente. Iniciam-se, então, pequenas áreas de necrose focais, diferentes da maneira universal que ocorre na menstruação normal. O modelo de deprivação estroprogestativo , característico da menstruação, quando estrogênio e progesterona são interrompidos ao mesmo tempo, é acompanhado de um sangramento regular, tanto na quantidade quanto no intervalo e na duração, aproximadamente em todo o endométrio, simultaneamente. No sangramento por disruptura estrogênica, há uma relação entre a quantidade e estrogênio estimulando o endométrio e o tipo de sangramento que será produzido. Baixos níveis de estrogênio levam a um sangramento irregular, tipo potting. Os altos níveis sustentam longo período de amenorréia, geralmente seguidos de sangramentos profusos com perda excessiva de sangue.
3. Sangramento por disruptura progestogenica: só ocorre na presença de alta relação progesterona\estrogênio. Na ausência de estrogênio, a terapia continuada com progesterona levará a sangramento intermitente de duração variável, similar ao estrogênio. Esse tipo de sangramento está associado ao uso de progestágenos de longa duração (injetáveis e implantes). A progesterona é o hormônio responsável pelas características normais e constantes do fluxo endometrial e só é capaz de produzir sangramento por deprivação hormonal quando já houver um certo grau de de proliferação endometrial por atividade estrogênica previa. Isso porque o estrogênio é responsável também pela formação dos receptores de progesterona , a qual, em grandes quantidades provoca o retrocontrole negativo sobre seus próprios receptores e os de estrogênio.

Outro tipo de sangramento é o ocasionado por deprivação progestogênica, como na remoção do corpo lúteo, que leva a descamação do endométrio. Pode ser simulado administrando e após retirando progesterona ou análogo sintético. Como já mencionado anteriormente, só haverá sangramento por deprivação progestogênica se houver ação previa estrogênica sobre o endométrio. Mesmo mantendo o estrogênio, haverá sangramento se for retirada a progesterona. Isso só não ocorrera se a concentração de estrogênio for 10 a 20 vezes superior a normal.

Haverá sangramento sempre que existir desequilíbrio entre esses dois hormônios, principalmente no que tange a sua interrupção, ou queda, tanto em alto quanto em baixos níveis.

Alem dessa s causas a SUA pode decorrer da atrofia endometrial. É causado pela descamação irregular do endométrio, na presença de níveis muito baixos de estrogênio.

Diagnóstico de sangramento uterino anormal

A abordagem deve ser sempre direcionada para oferecer  à paciente uma avaliação

Diagnóstica custo-efetiva e minimamente invasiva, proporcionando um tratamento direcionado a cada caso.

Deve se proceder à anamnese e ao exame físico detalhado e a exames laboratoriais que possam fazer o diagnóstico diferencial de SUA. O sangramento anovulatório geralmente não se associa a sintomas de síndrome pré-menstrual e ocorre de forma imprevisível.

Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita clinica de doenças relacionadas (TSH, provas de coagulação, plaquetas, provas de função hepática, prolactina).

Consideramos um organograma funcional, com base na idade e no estado menstrual da paciente, para o diagnóstico diferencial.

Chamamos atenção para o fato de que o diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente clinico, dependendo da sintomatologia associada e da faixa etária.

Exames:

Ultrassonografia, histerossonografia, biopsia do endométrio, citologia endometrial, curetagem uterina, histeroscopia

Tratamento do sangramento uterino disfuncional

Muitas pacientes que apresentam pequenos sangramentos disfuncionais não necessitam de tratamento, sendo suficiente o esclarecimento da causa básica.

O objetivo principal é restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial, reestabelecendo eventos endometriais sincrônicos, universais com estabilidade estrutural re ritmicidade vasomotora. Na grande maioria dos casos, o tratamento conservador hormonal é suficiente. O tratamento cirúrgico é a segunda opção, em caso de falha do tratamento clinico, quando este não é bem tolerado ou por opção da paciente.

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