O Sangramento Uterino Anormal (SUA)

Introdução

O Sangramento Uterino Anormal (SUA), agudo ou crônico, é caracterizado como o sangramento vindo do corpo do útero, com anormalidade, seja na sua regularidade, no volume, na frequência ou duração, em mulheres que não estão grávidas.

Na prática clínica diária, esta queixa é comum e felizmente, na maior parte das vezes, o sangramento é de pequena intensidade, não comprometendo o estado geral das pacientes. Porém, em certas situações, essa condição pode ser debilitante, havendo indicação de procedimentos cirúrgicos como as histerectomias. Em determinadas situações, esta perda sanguínea excessiva pode, além dos problemas médicos, impactar a qualidade de vida, seja pela mudança de hábitos (como as trocas constantes de absorventes), ou por estar associada a cólicas menstruais e a anemia ferropriva.

As principais causas do sangramento uterino anormal são desordenss ovulatórias, gravidez, anormalidades estruturais, distúrbios de coagulação e causas iatrogênicas, atingindo por volta de 10% das mulheres na idade reprodutiva. O termo iatrogênico se refere ao uso de anticoagulantes, contraceptivos hormonais e dispositivo intrauterino.

Em 2011, um grupo de especialistas da FIGO apresentou uma classificação para os distúrbios que causam o SUA, facilitando seu entendimento, avaliação e tratamento, além de proporcionar comparações entre dados da literatura científica. Esse esquema é conhecido como PALM-COEIN, onde cada letra representa uma das causas do sangramento. (Pólipo uterino (P), Adenomiose (A), Leiomioma (L), lesões precursoras e Malignas do corpo uterino (M), Coagulopatias (C), distúrbios da Ovulação (O), disfunção Endometrial (E), Iatrogênicas (I), e Não classificadas nos itens anteriores (N)). O “sistema” PALM-COEIN é aplicável quando excluídas causas de sangramento referentes à gravidez. Depois do afastamento de gestação, a evolução inicial compreende história detalhada do sangramento e de antecedentes, focando nos fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças concomitantes, assim como exame físico completo, focando em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero, além do tamanho uterino.

A idade da paciente auxilia a orientar o raciocínio clínico para as causas mais

comuns em cada uma das faixas etárias:

Infância: vulvovaginite é a etiologia mais prevalente. Alterações dermatológicas e traumas como acidentes, abusos ou corpos estranhos também tem que ser avaliados.

Adolescência: prevalecem o sangramento uterino disfuncional (anovulação) e as

coagulopatias. Não descartar gravidez, abuso sexual e Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs).

Idade reprodutiva: predominam sangramentos referentes à gravidez e às ISTs. Com o envelhecimento, aumenta o risco de neoplasias benignas como leiomiomas e pólipos endometriais.

Perimenopausa: outra vez o sangramento uterino disfuncional se torna o achado mais

predominante, seguido das neoplasias benignas e malignas.

Menopausa: atrofia endometrial é a etiologia mais comum, seguido dos pólipos

endometriais e neoplasia maligna do endométrio.

Casos de neoplasia maligna tem que ser sempre avaliados em pacientes com sangramento uterino que estão na menopausa assim como em mulheres com sangramento uterino persistente ou aumentado que possuem fatores de risco para câncer de endométrio como:

Idade (entre 50 a 70 anos)

Terapia estrogênica sistêmica sem progestogênio

Tratamento com tamoxifeno

Menarca precoce

Menopausa tardia (após 55 anos)

Nuliparidade

Síndrome dos Ovários Policísticos

Obesidade

Diabetes

História familiar de neoplasia de endométrio, ovário, mama ou cólon

Diagnóstico

O diagnóstico de SUA tem que embasar-se na alteração do padrão menstrual normal da paciente, aumento do volume diário de sangramento e/ou dos dias de fluxo menstrual, aparecimento de coágulos e o aumento do número de absorventes usados por dia. Complementarmente, a existência de anemia e outras anormalidades nos exame físico