A Ficha Histórico de Saúde

        Logomarca aqui

Nome:                 Endereço:                 Data de Nasc.:         Gênero:         Telefone:         E-mail:         RG:         CPF.:            

TRATAMENTO PROPOSTO

Ficha de Anamnese

Queixa principal:                                                                                                                                                                                          Está em tratamento médico? Qual?          

Gravida ou lactante?           

Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?            Já se submeteu a anestesia odontológica?           Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?            Já realizou algum procedimento estético?                                                                                                                                                   Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?                                                                                                                           Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual?            Pratica atividades físicas? Qual?                                                                                                                                     Possui alguma alteração cardíaca?                                                                                                                                                                                            Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?                                                                                                                                                                                                                                                                         É diabético?                                                                                                                                                                                                                                                             Tem convulsões ou epilepsia?                                                                                                                                                                                                                                     Tem alguma disfunção renal? Qual?                                                                                                                                                                                                                      Tem problema de coagulação sanguínea?                                                                                                                                                

...