A Cabula Historia Clinica

Revisão de Sistemas

Geral

Nega Cansaço.

Nega astenia, anorexia e perda de peso.

Nega febre, suores e calafrios.

Pele

Nega alterações da coloração, prurido ou exantemas.

Nega infecções cutâneas.

Nega alterações do sistema piloso

Hematopoiético

Nega anemia.

Nega Hemorragias activas.

Nega equimoses.

Desconhece transfusões no passado.

Sistema Nervoso

Nega cefaleia.

Nega alterações da memoria.

Nega alterações do estado de consciência;

Nega mordedura de língua, incontinência de esfíncteres ou movimentos tónico-clónicos.

Nega tonturas ou desequilíbrio.

Nega parestesias ou paralisias.

Nega alterações da visão, da fala ou da audição.

Nega tremores.

Olhos e Ouvido

Nega alterações da visão e da audição (nega uso de óculos ou aparelho auditivo);

Nega hiperemia conjuntival, prurido, dor ou exsudado ocular.

Nega alterações da audição.

Nega otorreia ou otorragia. Nega zumbidos.

Nariz, Seios peri-nasais; Boca e Garganta

Nega sinusite e rinorreia;

Nega odinofagia ou rouquidão;

Nega epistaxis.

Nega uso de prótese dentária, cáries dentárias;

Pescoço

Nega problemas da tiroide.

Nega dor ou limitação à mobilização.

Nega massas.

Mamas

Nega alterações da pele, massas, corrimento ou alterações do mamilo.

Cardiovascular

Nega cansaço (Classificar) e dispneia de esforço.

Nega ortopneia (nº almofadas) e DPN.

Nega edema dos membros inferiores.

Nega dor torácica.

Nega palpitações e sopros.

Nega dor muscular com a marcha.

Respiratório

Nega tosse e expectoração (tipo!).

Nega dispneia, pieira ou farfalheira.

Nega hemoptises.

Nega infecções respiratórias de repetição.

Gastrointestinal

Nega náuseas e vómitos (características!).

Nega alterações do apetite.

Nega emagrecimento.

Nega azia e halitose.

Nega disfagia, dor abdominal.

Nega alterações do trânsito e das características das fezes.

Nega hemorragia digestiva.

Urinário

Nega nicturia ou nocturia.

Nega incontinência urinária.

Nega disúria.

Nega alterações da frequência urinária.

Nega alterações das características macroscópicas da urina.

Nega ITU de repetição.

Nega história de litíase renal.  

Sistema Génito- Reprodutor

História de DSTs

Prática Sexual

♂ Nega dor ou massas testiculares; Lesões no pénis; Corrimento uretral; Infertilidade ou impotência.

♀ HG: Menarca aos x anos; Menopausa aos x anos. Nega meno, híper e metrorragias. Nega dismenorreia. Nega Dispareunia. Nega alterações das características do corrimento vaginal. Nega prurido.

♀ HO: Gesta:x; Para: x; Abortos: x; Nega complicações durante a gravidez.

♀ Métodos contraceptivos ou terapêutica hormonal de substituição.

Musculo Esquelético

Nega diminuição da força muscular.

Nega edema, calor, rubor ou alteração da mobilidade do sistema articular.

Nega mialgias.

Endócrinas

Nega poluiria, polifagia e polidipsia.

Nega aumento do volume da tiróide, intolerância ao calor/frio. Nega tremores. Nega obesidade.

 Exame Objectivo

Sinais Vitais

Doente consciente, orientado no espaço, no tempo e na pessoa. Colaborante.

TA 142/88mmHg (braço esquerdo, sentado)

Pulso Radial: frequência 66bpm, rítmico e regular, amplo e simétrico.

Frequência Respiratória: 16 ciclos por minuto.

Temperatura 37ºC (apirético)

Generalidades

Idade aparente superior à idade real.

Posição indiferente no leito.

Peso 70Kg;

Altura: 1.65m

IMC 25

Pele e Mucosas

Corada e hidratada. Sem cianose ou icterícia. Sem petéquias, exantemas, aranhas vasculares ou telangiectasias, prurido, eritema.

Distribuição pilosa coincidente com o sexo, idade e raça.

Sem alterações ungueais/hipocratismo digital.

Sistema Linfático

Gânglios pré-auriculares, retroauriculares, submentonianos, submaxilares, jugulares anteriores e posteriores, suboccipitais, supraclaviculares, epitrocleares, axilares, inguinais e popliteus não palpáveis.

Cabeça

Normocéfala, fáceis incaracterística, mimica facial mantida, sem cicatrizes visíveis.

Olhos de Implantação normal. Pálpebras moveis e sem edemas. Escleróticas anictéricas. Conjuntivas coradas e hidratadas. Pupilas isso/iso. Reflexo pupilar directo e consensual mantido.

Não visualizado fundo do olho por falta de fundoscopia.

Não realizada otoscopia por falta de otoscópio.

Sem alteração da acuidade auditiva.

Palpação das regiões mastoideia e temporais indolor.

Comissura labial sem desvios. Língua papilada, húmida, movimentos conservados e sem desvios, atrofias ou fasciculações.

Hálito incaracterístico. Úvula centrada. Véu do palato simétrico. Sem rinorreia posterior.

Nariz sem desvios do septo e sem rinorreia anterior.

Seios perinasais indolores à palpação.

Pescoço

Inspecção: Sem cicatrizes ou massas visíveis. Sem engurgitmento jugular. Sem massas evidentes.

Palpação: Glândula tiroideia não aumentada e sem massas palpáveis. Laringe centrada e móvel com a deglutição. Sem alterações da força muscular, mobilidade activa e passiva mantida.

Pulso carotídeo palpável, simétrico, amplo e rítmico, sem frémitos audíveis.

...