TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA DEPILAÇÃO DEFINITIVA À LASER

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA DEPILAÇÃO DEFINITIVA À LASER

(em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde no 196/96)

I – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME COMPLETO: _____________________________________________________________________ R.G.: __________________-____ CPF:____________________-_____ IDADE: ______anos SEXO: F M Email: _________________________________________________ ENDEREÇO:___________________________________________________________________________ TELEFONES: _____________________, _____________________ ou _____________________.

II - DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A) JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

O processo de Epilação com o Vectus® consiste no retardamento e posteriormente na

destruição da raiz do pelo (folículo piloso) através da aplicação de feixe de luz intensificada (raio LASER). Essa luz é transformada em energia térmica por absorção seletiva do pigmento denominada MELANINA e assim, devido a este pigmento estar presente na raiz dos pelos escuros, haverá a eliminação do folículo piloso, por isso quanto mais escuro for o pêlo, melhor será o resultado com o laser. Trata-se de um procedimento exaustivamente testado e aprovado em outros países, como redução permanente dos pelos.

B) POSSÍVEIS DESCONFORTOS E REAÇÕES

Todos os pacientes tratados com laser de Diodo apresentam ERITEMA e sensação de ardência, devido à alta afinidade de luz com a melanina. Baseada nesta afinidade é que se podem afirmar efeitos adversos transitórios na pele. Porém o eritema e ardência duram até 24 horas após a sessão e a sensação será diretamente proporcional ao número e espessura dos pelos, mas alguns locais podem ficar escuros e formas pequenas crostas (cascas) que desaparecem em poucos dias. É necessário cumprir todas as medidas de segurança para evitar efeitos secundários, embora todos eles sejam transitórios. Podem ser efeitos secundários:

1. Imediatos - Eritemas, edemas e/ou queimaduras;

2. Tardios - Hiperpigmentação (manchas escuras), hipopigmentação (manchas mais

claras que a pele), bolhas e crosta hemáticas.

C) CONTRAINDICAÇÕES

1. Fototipos IV e V;

2. Mulheres gestantes;

3. Mulheres em período de amamentação;

4. Pessoas que possuam ou estejam momentaneamente com lesões na pele; 5. Pessoas que possuam doenças foto-estimuláveis (vitiligo, lupos, etc.)

6. Aplicação sob tatuagem;

7. Doenças endocrinológicas e/ou ginecológicas não controladas que levem a distúrbios de crescimento de pelos (podem haver recidiva de grande parte dos folículos pilosos);

8. Herpes ativa na área a ser tratada;

9. Tumores malignos e cânceres em geral;

10. Bronzeamento na região tratada.

D) PROIBIÇÕES E ORIENTAÇÕES ANTERIORES E POSTERIORES AO TRATAMENTO

1. Proibido estar com a pele bronzeada pela ação do sol ou bronzeamento artificial,

2. Não utilizar cremes, esfoliantes, gel, perfumes ou loções de qualquer espécie, quinze dias antes e quinze dias depois da sessão de depilação a laser;

3. Não utilizar autobronzeadores, anti-inflamatórios e despigmentantes

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