TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por: Raquel Fraga • 23/5/2017 • Pesquisas Acadêmicas • 1.478 Palavras (6 Páginas) • 634 Visualizações
ESTÁCIO FACULDADE DE SÃO LUIS
COORDENAÇÃO DE ENFERMAGEM
Comitê de Ética em pesquisa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) a participar, voluntariamente, de uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre algumas informações a seguir, caso aceite participar do estudo, assine ao final deste documento (2 vias). Uma delas é sua e outra é do pesquisador responsável. Caso recuse, não será penalizado de forma alguma.
Endereço: __________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Estudo:
“REFLEXÃO DA MORTE EM CÔNJUGES NA 3ª IDADE”
O presente estudo objetiva identificar os efeitos na qualidade de vida após a morte do cônjuge na 3ª idade que estão vivenciando o processo do luto. Em qualquer etapa poderá ter acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, não havendo qualquer despesa e sendo garantida a liberdade de retirada do consentimento a qualquer momento, sem prejuízos. Não haverá riscos para sua integridade. Os dados coletados, materiais e identificação serão mantidos em sigilo.
__________________________________________________ ____________
Pesquisador (a) responsável Data
__________________________________________________ ____________
Orientador (a) Data
___________________________________________________ ____________
Assinatura do sujeito ou responsável Data
OBSERVAÇÃO: Caso o paciente não tenha condições de ler e/ou compreender este TCLE, o mesmo poderá ser assinado e datado por um membro da família ou responsável legal pelo paciente.
FACULDADE ESTÁCIO SÃO LUÍS
COORDENAÇÃO DO CURSO DE ENFERMAGEM
QUESTIONÁRIO
“REFLEXÃO DA MORTE EM CÔNJUGES NA 3ª IDADE”
Nome (iniciais): ____________________Sexo: ( )M ( )F Idade: _____ anos |
Grau de instrução: _______________________________ Nº. De filhos: _______ |
Renda mensal familiar: _____________ salários mínimos. |
|
Assinale com um X a resposta escolhida:
|
4 - Com o falecimento do seu cônjuge surgiu algum problema de saúde que não tenha tido antes? ( ) sim ( ) não
Qual?______________________________________________________ |
__________________________________________________________________ |
( ) filhos ( ) irmãos ( ) vizinhos ( ) amigos ( ) ninguém Outros ________________ |
( ) Sim ( ) Não ( ) Ás vezes
( ) Amigo ( ) Familiares ( ) Igreja ( ) médico ( ) enfermeiro ( ) psicólogo ( ) de outras pessoas que já passaram pela mesma experiência Qual ?_______________________ |
Gostaríamos de saber como se tem sentido e como tem sido a sua saúde, de uma maneira geral, nas últimas semanas. Por favor, responda a todas as questões assinalando a resposta que mais se aplica a si, com X, no respectivo quadrado, uma só resposta por cada pergunta. Lembre-se que queremos informações sobre como se sente no presente ou como se tem sentido recentemente, não sobre como se sentiu no passado. É importante que tente responder a todas as questões. Obrigada pela sua colaboração. |
1. Tem conseguido concentrar-se no que faz? ( ) Melhor que habitualmente ( ) Como habitualmente ( ) Menos que habitualmente ( ) Muito menos que habitualmente |
2. Tem perdido muitas horas de sono devido a preocupações? ( ) Não, de maneira nenhuma ( ) Não mais que habitualmente ( ) Pouco mais que habitualmente ( )Muito mais que habitualmente |
3. Tem sentido que tem um papel importante nas coisas em que se envolve? ( ) Mais que habitualmente ( ) Como habitualmente ( ) Menos importante que habitualmente ( ) Muito menos que habitualmente |
4. Tem-se sentido capaz de tomar decisões? ( ) Mais que habitualmente ( ) Como habitualmente ( ) Menos que habitualmente ( ) Muito menos que habitualmente |
5. Tem sentido prazer nas suas atividades diárias? ( ) Mais que habitualmente ( ) Como habitualmente ( ) Menos que habitualmente ( ) Muito menos que habitualmente |
6. Tem sido capaz de enfrentar os problemas? ( ) Mais que habitualmente ( ) Como habitualmente ( ) Menos que habitualmente ( ) Muito menos que habitualmente |
7. Tem-se sentido triste e deprimida? ( ) Não, de maneira nenhuma ( ) Não mais que habitualmente ( ) Pouco mais que habitualmente ( ) Muito mais que habitualmente |
8. Tem perdido a confiança em si própria? ( ) Não, de maneira nenhuma ( ) Não mais que habitualmente ( ) Pouco mais que habitualmente ( ) Muito mais que habitualmente |
9. Tem pensado em si própria como uma pessoa com valor? ( ) Não, de maneira nenhuma ( ) Não mais que habitualmente ( ) Pouco mais que habitualmente ( ) Muito mais que habitualmente |
10. Tem-se sentido razoavelmente feliz, tendo em consideração todas as coisas? ( ) Mais que habitualmente ( ) Como habitualmente ( ) Menos que habitualmente ( ) Muito menos que habitualmente |
11.Sente-se seguindo em frente (ex: fazendo novos amigos ,seguindo novos interesses )? ( ) De maneira nenhuma ( ) ligeiramente ( ) Ás vezes ( ) Com frequência ( ) Demasiadamente |
12.Sente-se emocionalmente dormente desde a sua perda ? ( ) De maneira nenhuma ( ) ligeiramente ( ) Ás vezes ( ) Com frequência ( ) Demasiadamente |
13. sente-se que a sua vida está incompleta ,vazia ou sem significado desde a sua perda ? ( ) De maneira nenhuma ( ) ligeiramente ( ) Ás vezes ( ) Com frequência ( ) Demasiadamente |
...