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Caso Clínico - Fisiopatologia

Por:   •  27/3/2021  •  Abstract  •  947 Palavras (4 Páginas)  •  326 Visualizações

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Caso clínico - Fisiopatologia

Homem obeso de 59 anos de idade foi internado com hemiplegia esquerda. O paciente foi atendido pela primeira vez no Hospital aos 54 anos de idade, em razão de crise de dispneia intensa e hipertensão arterial.

História pregressa: Recebeu o diagnóstico de hipertensão arterial aos 44 anos de idade, quando apresentou quadro de dispneia intensa e hipertensão arterial com níveis tensionais de 220/120 mmHg. Procurou atendimento médico de emergência e foi medicado. Evoluiu com dispneia acompanhada de sudorese profusa e aperto retroesternal desencadeados por esforços moderados. Fez tratamento irregular. Na evolução apresentou episódios de ronco intenso durante o sono com sensação de sufocamento ao despertar. O paciente sabia ser obeso desde a juventude, contudo houve maior ganho de peso desde a idade de 48 anos. O exame físico (12 mar 2001) revelou peso 163,8 kg, altura 1,74 m, índice de massa corpórea de 54,1 kg/m2 , pulso de 84 bpm, pressão arterial 200/110 mmHg. A semiologia pulmonar foi normal. Havia sopro sistólico ++/4+ em área mitral e borda esternal esquerda. O abdome era volumoso, em avental, sem visceromegalias. Havia edema discreto de membros inferiores e os pulsos nesses membros estavam diminuídos. A radiografia de tórax (7 mar 2001) revelou cardiomegalia +++/4+ com aumento global do coração;

Os exames laboratoriais (8 mar 2001) revelaram 14,4 g/dl de hemoglobina, hematócrito 43%, ácido úrico 9 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, potássio 4,4 mEq/l, sódio 145 mEq/l, glicemia de jejum 148 mg/dl, colesterol total 121 mg/dl, triglicérides 57 mg/dl; o exame de urina revelou proteinúria de 0,25 g/l, sem outras alterações. O nível de TSH foi 5,28 U/ml, T4 livre 1,1 ng/dl, leptina 31 ng/ml (normal 3,8±1,8 ng/ml), testosterona 336 ng/ml, FSH 2,6 UI/l, LH 2,0 UI/l, estradiol 40,2 pg/ml, insulina 7,9 Ul/ml, cortisol urinário 261 g/24 h e sulfato de hidroepiandrostenediona 1.457 ng/ml. O ecocardiograma (26 abr 2001) revelou espessura de septo e de parede posterior de 10 mm, diâmetro de aorta de 32 mm, de átrio esquerdo de 52 mm, diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo de 70 mm e o sistólico 57 mm, com fração de ejeção de 46%, por hipocinesia difusa acentuada. Havia insuficiência mitral moderada. A ultra-sonografia de rins revelou-os de tamanho normal, ambos com 12,1 cm de comprimento; enquanto que o fígado apresentava esteatose: e havia sinais sugestivos de litíase biliar. O paciente foi medicado com 40mg de enalapril, 40 mg de furosemida, 25 mg de clortalidona, 5 mg de anlodipina, 500 mg de metildopa, 25 mg de espironolactona, 100 mg de ácido acetilsalicílico e 1.700 mg de metformina diários, além de recomendação de dieta pobre em sal, hipocalórica e para diabete. Com essas medidas o paciente perdeu 28 kg de peso, houve melhora dos sintomas e a pressão arterial reduziu-se para 150/90 mmHg. Três anos após pesou 149 kg, a pressão arterial foi 180/130 mmHg. O fundo de olho revelou retina com exsudatos em região temporal, cruzamentos arteriovenosos anormais com estase venosa e estreitamento do reflexo arterial, compatíveis com retinopatia hipertensiva Os exames laboratoriais (fev 2004) revelaram colesterol 172 mg/dl, HDL-colesterol 41 mg/dl, LDL-colesterol 114 mg/dl,triglicérides 87 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, ureia 29 mg/dl e glicemia 126 mg/dl. Houve aumento da dose diária de metformina para 2.550 mg e da furosemida para 80 mg/dia e foi indicada cirurgia bariátrica. Vinha evoluindo pouco sintomático até que em abril de 2006 apresentou síncope e ficou internado em hospital próximo à sua residência e recebeu alta com prescrição de 75 mg de captopril, 40 mg de furosemida, 0,25 mg de digoxina, 100 mg de ácido acetilsalicílico e 5 mg de warfarina. Uma semana após a alta apresentou confusão mental, disartria, desvio de rima oral para direita e hemiplegia esquerda e foi trazido ao Hospital para atendimento médico de emergência (16 mai 2006). O exame físico revelou paciente sonolento,  pupilas fotorreagentes e sem sinais de irritação meníngea, a frequência de pulso 100 bpm, a pressão arterial 130/80 mmHg e hemiplegia esquerda. O eletrocardiograma revelou fibrilação atrial, frequência cardíaca média de 142 bpm, com freqüentes extrassístoles ventriculares, provável área eletricamente inativa em parede inferior, diminuição de forças septais e de potenciais esquerdos. A tomografia de crânio revelou hematoma parietoccipital direito e hemorragia subaracnóidea. O tempo de protrombina (INR) foi de 12 e foram administradas 5 unidades de plasma fresco gelado e vitamina K 10 mg . Devido à alteração da coagulação foi indicado tratamento clínico com prescrição de dexametasona e fenitoína. Nova tomografia (18 mai) não revelou alteração significativa em relação ao exame prévio. No terceiro dia da internação (19 mai) houve piora do nível de consciência e o paciente necessitou intubação orotraqueal para suporte ventilatório. Foi novamente cogitada a intervenção neurocirúrgica.

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