FICHA DE ANAMNESES SIMPLES
Por: jeruiva • 11/3/2020 • Trabalho acadêmico • 298 Palavras (2 Páginas) • 416 Visualizações
FICHA DE ANAMNESE SIMPLES
1) Identificação
Nome:_________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:_______________
Setor:__________________________________________________ Celular: __________________________
2) Atividade Física
Pratica atividade física? (__) S (__) N
Tipo de atividade física: ________________________________________________________________________
Frequência: __________________________________________
3) Histórico alimentar e social
Alergias alimentares? (__) S (__) N Quais alimentos? _________________________________________________
Quantas refeições faz por dia:__________________Consumo de água (litros):______________________________
Faz uso de suplementos? (__) S (__) N Quais?_______________________________________________________
Faz uso de bebida alcoólica? (__) S (__) N Frequência: ______________________________________________
Fuma ou já fumou? (__) S (__) N Número de cigarros por dia: _________________________________________
Sente ansiedade? (__) S (__) N De que forma isso interfere na sua rotina alimentar?____________________________________________________________________________________
Possui alguma patologia? Qual? ___________________________________________________________________
Histórico de patologias na família? Quais? ___________________________________________________________
4) Medicamentos
Faz uso de medicamentos com frequência? (__) S (__) N Quais? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Usa anticoncepcional? (__) S (__) N
5) Dados antropométricos:
Data
___/___/___
Data
___/___/___
Data
___/___/___
Data
___/___/___
Data
___/___/___
Peso (Kg)
Altura (cm)
C. Abdominal
IMC
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