Autorização de Trabalho de Risco

[pic 1]	PERMISSÃO DE TRABALHO
CIA.:	Obra:	Data:	N.º
(  ) MANUTENÇÃO[pic 2]	(  ) A QUENTE[pic 3]	(  ) ALTURA[pic 4]	(  ) CONFINADO[pic 5]	(  ) ESCAVAÇÕES[pic 6]	(  ) ELETRICIDADE[pic 7]	VALIDADE DE:_____/_____/_____  Hora: ___:____ DE:_____/_____/_____  Hora: ___:____
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO A EXECUTAR
Mão de obra:     (   ) interna       (   ) terceiros    n.º de func.:___________________ NOME (S) DO(S) EXECUTANTE (S)	FIM DE SEMANA (  ) SIM    (   ) NÃO SETOR (ES) ENVOLVIDO(S)
EQUIPAMENTO(S)/ APARELHO(S)/ MÁQUIONAS A UTILIZAR
(  ) SOLDA ELÉTRICA (  ) SOLDA OXI-ACETILENO (  ) LIXADEIRA/ ESMERILHADEIRA (  )FURADEIRA (  ) MÁQUINA DE CORTAR PISO	(  ) MARTELETE ELÉTRICO (  ) MARTELETE PNEUMÁTICO (  ) (  ) (  )FERRAMENTA ANTI-FAÍSCA	(  ) COMPACTADOR ELÉTRICO (  ) COMPACTADOR A GASOLINA (  ) RETRO-ESCAVADEIRA/ ROMPEDOR (  )ESCAVADEIRA (  )GUINDASTE/ MUNCK ARTICULADO
Assinatura Solicitante:	Assinatura Supervisor:
RISCOS
(  ) PRODUTO INFLAMÁVEL (  ) PRODUTO TÓXICO (  ) PRODUTO CORROSIVO (  ) COMBURENTE (  )COMBUSTÍVEL (  ) ASFIXIANTE (  ) RUÍDO	(  ) EXPLOSÃO (  ) CHOQUE ELÉTRICO (  ) PISO ESCORREGADIO (  ) DESMORONAMENTO (  ) PRESSÕES/ TEMPERATIRAS EXTREMAS (  ) QUEDA DE ALTURA (  ) TRAFEGO PEESOAS/ VEÍCULOS	(  ) POEIRAS (  ) VAPORES E GASES OUTROS DESCREVER: (  )_________________________________ (  )_________________________________ (  )_________________________________ (  )_________________________________
AÇÕES PREVENTIVAS OBRIGATÓRIAS A TOMAR
(  ) MEDIR OXIGÊNIO (  )MEDIR GASES EXPLOSIVOS (  ) INFORMAR RESPONSÁVEL PELA ÁREA (  ) LAVAR EQUIPAMENTOS E LINHAS (  ) DRENAR (  ) DESPRESSURIZAR	(  ) RAQUETEAR ENTRADA/ SAÍDA (  ) ISOLAR ENTRADA/ SAÍDA (  ) RETIRAR MATERIAIS PERIGOSOS/ INFLAMÁVEIS (  ) BLOQUEIO ELÉTRICO DE VÁLVULAS E ETC. (  )PROVER EUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO (  )ESCORAMENTO	(  ) INERTIZAÇÃO DE GASES (  ) UMIDECER PISO NA QUEBRA (  )TREINAR OS ENVOLVIDOS ( OUTROS:___________________________________ ______________________________________________________________________________________
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIA
(  ) MÁSCARAS: FILTRO/ AUTÔNOMA/ AR/ SOLDA (  ) ÓCULOS DE SEGURANÇA (  ) BOTAS DE COUROCOM BICO / PVC/ BORRACHA (  ) CAPACETE (  ) PROTETOR AURICULAR PLUG/ CONCHA (  ) LUVAS: COURO/ PVC/ NITRÍLICA/ LATÉX/ ELETRIC.	(  ) AVENTAL RASPA/ PVC (  ) BLUSÃO DE RASPA (  ) PERNEIRA DE RASPA (  ) CINTO DE SEGURANÇA C/ 2 TALABARTE (  ) CORDAS/ CABO DE AÇO/ CABO GUIA (  ) TRAVA QUEDAS	(  ) CAPA DE CHUVA (  )CAPACETE COM JUGULAR (  ) (  ) (  ) (  )

As medidas preventivas devem garantir as condições de segurança para que os trabalhos sejam desenvolvidos de forma a não comprometer a saúde e a integridade física dos empregados envolvidos, bem como a proteção do patrimônio e do meio ambiente. Estas medidas devem ser indicadas abaixo, assinalando-se sim (s) ou não (n) em conformidade com os riscos envolvidos identificados, além das providências obrigatórias para qualquer risco envolvido.

1. EXPOSIÇÃO POTENCIAL A ATMOSFERAS PERIGOSAS               (Enriquecimento /Deficiência de oxigênio, poeiras, gases tóxicos e vapores) S      N    NA Precauções exigidas (  )   (  )   (  ) Todas as válvulas e equipamentos travados e etiquetados (  )   (  )   (  ) Processo Purgado /Inertizado (10 kl de gelo seco – CO2 p/ cada 5 m³) (  )   (  )   (  ) Pessoa para pronto atendimento (  )   (  )   (  ) Respirador (  )   (  )   (  ) Comunicação recíproca (  )   (  )   (  ) Cobertura de proteção                (  ) Capuz  (  ) Óculos  (  ) Outros______________________ 3. PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO /EXPLOSÃO  S     N    NA Precauções exigidas (  )   (  )   (  ) Combustíveis removidos (  )   (  )   (  ) Área molhada ( local a ser quebrado) (  )   (  )   (  ) Brigadista designado (  )   (  )   (  ) Local isolado e sinalizado adequadamente (  )   (  )   (  ) Extintores de incêndio             (  ) CO2   (  ) PQS (  ) Outros________________________             Qtde.____ Capacidade____________________________ (  )   Outros (explicar)____________________________________ 5. PRECAUÇÃO EM GUINDASTE MÓVEL  S     N    NA Precauções exigidas (  )   (  )   (  ) Guindaste inspecionado antes do uso (  )   (  )   (  ) Guindaste nivelado (  )   (  )   (  ) Espaço livre de 3 metros das linhas de força verificado (  )   (  )   (  ) Local isolado (  )   (  )   (  ) Observador de segurança designado (  )   (  )   (  ) Reunião prévia para discussão do trabalho (carga/ içamento) (  )   (  )   (  ) Cabos inspecionados antes de usar (  )   Outros (explicar)______________________________________

2. PROTEÇÃO PARA TRABALHO ELEVADO  S    N   NA Precauções exigidas (  )  (  )  (  )  Escadas inspecionadas antes de usar                   (  ) Fixada em cima  (  ) Fixada em baixo (  )  (  )  (  ) Andaimes /plataformas inspecionadas,   bem construídas (piso e guarda de proteção segura) (  )  (  )  (  ) Área de trabalho isolado e sinais de alerta no lugar certo (  )  (  )  (  ) Ferramentas e outros equipamentos guardados de modo           seguro (  )  (  )  (  ) Cinto de segurança tipo pára-quedista (  )  (  )  (  ) Corda /cabo de segurança e trava queda com absorvedor (  )  Outros________________________________________ 4. PROTEÇÃO CONTRA CHOQUE ELÉTRICO  S     N   NA Precauções exigidas (  )   (  )  (  ) Luva de couro e borracha isoladora de eletricidade aprovada (  )   (  )  (  ) Fornecimento de energia desligado, bloqueado e etiquetado (  )   (  )  (  ) Verificado circuito de voltagem (  )   (  )  (  ) Inspecionado cabo de extensão e ferramentas elétricas (  )   (  )  (  ) Espaço livre (3 metros) de linha/ condutores elétricos (  )   (  )  (  ) Capacho (tapete) isolante (  )   (  )  (  ) Cabo ou pólo de segurança desconectado (  )   (  )  (  ) Aplicado energia zero (cabos desconectados ou geral desligado) (  )   Outros (explicar)______________________________________ 6. ESCAVAÇÕES EXCEDENDO A 1,20 m  S     N    NA Precauções exigidas (  )   (  )   (  ) Utilidades enterradas identificadas (elétrica, hidráulica, etc..) (  )   (  )   (  ) Equipamentos elétricos aterrados (  )   (  )   (  ) Escavação a uma distância de 1,5 de edificações (  )   (  )   (  )  Área sinalizada adequadamente (  )   (  )   (  ) Área iluminada (  )   (  )   (  ) Removido terra ou materiais da beira da escavação (  )   (  )   (  ) Necessita de escoramento?

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