Formulario HTML
Por: yuri_ceccon • 1/5/2017 • Trabalho acadêmico • 337 Palavras (2 Páginas) • 151 Visualizações
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<title> Formulário 1 </title>
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<h2> Cadastro do Paciente </h2>
<form action= "incPaciente.php"
method= "post"
enctype= "multipart/form-data">
<input type= "hidden" name= "codclinica" value= "CLN-01">
<input type= "text" value= "Clinica sua Saúde - Filial 01 - CENTRO" disabled size= "30"> <br>
<fieldset>
<legend> Dados de Login </legend>
Nome do Paciente:
<input type= "text"
name= "nome do paciente"
id= "nome do paciente"
size= "50"
maxlength= "50"
placeholder= "Digite seu nome aqui"> <br> <br>
Senha
<input type= "password"
name= "senha"
id= "senha"
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maxlength= "15"
placeholder= "**********">
Repita a Senha
<input type= "password"
name= "senha2"
id= "senha2"
size= "15"
maxlength= "15"
placeholder= "**********">
</fieldset> <br>
<fieldset>
<legend> Contato </legend>
DDI
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DDD
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id= "ddd"
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Telefone
<input type= "text"
name= "telefone"
id= "telefone"
size= "10"
maxlength= "10"> <br> <br>
<input type= "text"
name= "email"
id= "email"
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maxlength= "60">
<input type= "checkbox" name= "malad"
id= "malad" value= "S" checked> Mala Direta? <br> <br>
Contato
<input type= "text"
name= "nomecontato"
id= "nomecontato"
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maxlength= "50">
</fieldset>
<fieldset>
<legend> Dados Residenciais </legend>
Endereço
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id= "endereço"
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maxlength= "50">
CEP
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maxlength= "5">
-
<input type= "text"
name= "cep2"
id= "cep2"
size= "3"
maxlength= "3"> <br> <br>
...