O Plano de Saúde
Por: Arthur Rasia • 21/9/2022 • Trabalho acadêmico • 2.767 Palavras (12 Páginas) • 68 Visualizações
RECURSO ESPECIAL Nº XXXXXXXX - DF
RELATOR: Ministro ARTHUR DOS REIS EMYGDIO RASIA
RECORRENTE : S F S DE S S E L
ADVOGADOS : ABRAHÃO ISSA NETO - SP083286 RAQUEL DI DONATO LOURENÇO - SP390355 RECORRIDO : N H C (MENOR) REPR. POR : J M DE O
ADVOGADOS : DARKSON WILLIAM MARTINS RIBEIRO - SP291037 KELYANE MARTINS DA PAZ ZAMPIERI - SP409849
EMENTA:
PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. NATUREZA TAXATIVA. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA LEI N. 9961/2000 E DA LINDB.
RELATÓRIO
Cuida-se de recurso especial interposto por S F S DE S S E L, contra decisão judicial que limitou o número das sessões disponibilizadas para tratamento especializado multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista.
A sentença proferida pelo juiz de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o plano de saúde a arcar com as despesas do tratamento com fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, pediatria e neurologista, especializada em criança, mas negou provimento ao pedido de indenização por dano moral.
O Acórdão negou provimento à apelação interposta pelo autor e concedeu parcial provimento à apelação apresentada pelo plano de saúde, apenas para corrigir a forma de cálculo dos honorários advocatícios.
O Ministério Público Federal opinou pelo não provimento do Recurso Especial interposto pelo Plano de Saúde.
É, no essencial, o relatório.
Decido.
VOTO
A primeira questão a ser abordada é definir se o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde tem caráter meramente exemplificativo ou taxativo.
A lei n. 9.961/2000 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem como objetivo promover a defesa do interesse público na assistência suplementar a saúde. O artigo 4°, III e XXXVII, confere à agência o poder de criar o rol de procedimentos e eventos em saúde que formarão uma base para os fins do disposto na lei n. 9.656/1998, além das suas excepcionalidades, priorizando a qualidade dos serviços ofertados no âmbito da saúde suplementar.
Para a elaboração do rol são apresentados inúmeras diretrizes e técnicas relevantes com teor complexo. Como exemplo: Avaliação de Tecnologia e Saúde (ATS), observância aos preceitos de Saúde Baseada em Evidências (SBE), e o resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
O rol de procedimentos e eventos sanitários mínimos e obrigatórios constitui uma garantia relevante para que os consumidores obtenham o direito à saúde a um preço acessível, levando em consideração os segmentos mais amplos e vulneráveis da população.
Portanto, ao revisitar a pesquisa detalhada e aprofundada sobre o tema, é impossível entender que essa lista é meramente exemplificativa e que, paradoxalmente, não há limite claro para a cobertura mínima. Esse raciocínio tem o poder de padronizar os planos de saúde de forma em um patamar mais caro, eis que permite tacitamente qualquer tratamento prescrito.
Dessa forma, pode-se afirmar que ao estabelecer que o rol é meramente exemplificativo, há a restrição da livre concorrência, pois nega a validade de dispositivos legais que estabelecem um plano de referência de assistência à saúde (plano essencial) e a possibilidade de contratação de outras coberturas.
É necessário assentar que as resoluções da ANS estabelecem apenas o rol exemplificativo dos atendimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários de plano de saúde privado, sendo utilizado como referência para que tais operadoras elaborem sua própria lista, o que certamente não impede o oferecimento de coberturas mais amplas.
Considerar o rol como taxativo é fundamental para garantir proteção inclusive aos beneficiários, que podem ser prejudicados em razão da necessidade dos planos arcarem, indiscriminadamente, com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora do rol. A taxatividade garante que a introdução de novos tratamentos passe por avaliação criteriosa da autarquia, especialmente em relação à eficácia.
Vale ressaltar que os planos de saúde são feitos por empresas privadas. Portanto, além de se preocupar com a qualidade dos serviços prestados a empresa também visa o lucro.
Os índices mostram que os gastos com saúde estão crescendo mais rápido do que a inflação geral dos preços ao consumidor. Nos últimos 10 anos, o gasto com assistência per capita do Brasil aumentou 133,7%, enquanto a variação do IPCA atingiu 61,1%. Esse aumento se deve a aumentos de preço, frequência de uso e adoção de novas tecnologias, além da inclusão de exames complexos na lista obrigatória da ANS. Nesse período, a agência autorizou uma taxa de reajuste de 95,9% para os planos individuais de acordo com a Lei 9.656/98. Com isso, as revisões aplicadas na mensalidade nem sequer cobriram os gastos com atendimento, embora tenham superado outras métricas do período.
A partir de um estudo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) as despesas assistenciais, que são os gastos com todos os procedimentos cobertos, tiveram um custo de cerca de 119,3 bilhões de reais apenas no ano de 2015. Tendo assim um gasto médio de 2.390 reais para cada indivíduo beneficiado pelo plano de saúde.
Os principais fatores que alteram o custo do plano de saúde são o reajuste na faixa etária de 59 anos ou mais e o custo de internação. Ao completar 59 anos o custo do plano tem um aumento médio de 43,6%. Sendo 5,7 vezes maior do que o custo do primeiro degrau etário (de 0 a 18 anos). Que, para a ANS, é uma boa média, já que a lei determina que o teto não pode passar de seis vezes o custo da primeira faixa.
...