Coleta De Dados Para Aparelho Locomotor

3.INSTRUMENTO DE COLETA

3.1 Informações Gerais

Nome do cliente:

Idade: ( )Masc. ( ) Fem.

Estado Civil:

Leito: Enfermaria:

Raça:

Queixa principal:

Alergias:

Altura/peso:

Sinais vitais: PA: P: T:

Endereço

Rua:...................................................................................... Num:.................

Bairro:..............................................................................................................

Cidade:............................................................................................................

Fone:................................................. ..........................................................

Diagnóstico (de admissão e atual):

Condições de admissão:

Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):

Data: ____/____/_____ Hora:____:____

Acompanhado por:

• Padrões de atividade/repouso:

Exercício (quantidade, tipo, frequência):

Atividades nos momentos de lazer:

Padrões de sono: Número de horas por noite

Uso de meios auxiliares para dormir?

Padrão de vezes que desperta durante a noite?

Sente-se descansado ao acordar?

Padrões de autocuidado: ( ) Independente

3.2 Exame Físico Sistema Locomotor

• Inspeção (Exame estático) fornece informações sobre locomoção, capacidade do autocuidado, desconfortos, presença de movimentos involuntários, assimetria dos membros, coluna e pélvis. Deve seguir o sentido céfalo-podálico e observar as seguintes características:

Postura adotada:

Intumescências (aumento do volume do órgão ou parte do corpo)

Abaulamentos e edemas

Função do membro (simetria e ritmo dos movimentos)

Lesões: ( )úlceras de decúbito ( ) queimaduras ( )bolhas ( )cicatrizes

( )hematomas ( ) Outros ___________________________

Coloração da pele: ( )manchas ( )equimoses ( )cianose ( )palidez

( )outros ________________________________________

Sustentação e marcha

Deformidades de membros inferiores (valgo e varo) descreva:

Deformidades da coluna cervical: ( )cifose ( )lordose ( )escoliose

Movimentos involuntários ( ) oscilações rítmicas ( ) tremores ( ) mioclonias

( ) contrações espontâneas ( ) fasciculação ( )outros ____________________________

Massa muscular (inflamação ou trauma) Descreva:

( ) Atrofia ( ) hipertrofia ( ) hipotrofia muscular

Encurtamento e retração muscula:

• Palpação: exame dinâmico (óssea, tecidos moles)

Palpação dos ombros (palpar com mão espalmada o ombro e clavícula pesquisando presença de edema, deformidades atrofias e crepitações, neste caso aproveitar o movimento de rotação interna e adução), Descrever achados:

Palpação do cotovelo (mantê-lo flexionado 70º e palpar por meio de digito pressão, observar presença de nódulos, edema e dor), Descrever achados:

Palpação das mãos (palpar as articulações Inter falangianas com o polegar e indicador, palpar com os polegares as articulações metacarpo falangianas e palpar as articulações do punho com os polegares no dorso e os dedos na região ventral, observar edema, tumefação, hipertrofia e hipersensibilidade), Descrever achados:

Palpação dos joelhos (palpar com os dois dedos indicadores para ver flutuação da rotula e pesquisa de liquido intra-articular), Descrever achados:

Palpação de tornozelos e pés, Descrever achados:

• Grau de mobilidade, força motora e sensibilidade. (Palpação e inspeção)

Exame da força muscular:

Apertar as duas mãos para avaliar preensão

Avaliar parâmetros a seguir conforme a tabela de classificação muscular.

GRAU 0 Contração muscular ausente

GRAU 1 Contração muscular presente sem deslocamento de segmento

GRAU 2 Contração muscular presente com deslocamento com eliminação da ação da gravidade

GRAU 3 Movimento ativo contra a ação da gravidade

GRAU 4 Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência

GRAU 5 Movimento e contração normal sem fadiga

Bíceps: estender o braço e depois flexionar. Aplicar resistência para impedir a flexão do braço e aproveitar para palpar