FICHA DE AVALIAÇÃO TERAPIA CAPILAR

ALUNOS: ____________________________________________________________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO TERAPIA CAPILAR

Nome:	D. Nasc:
Profissão:	E-mail:
Telefone 1:	Telefone 2:

1. Queixa principal?_______________________________________________________________________________
2. Queixas secundárias? ___________________________________________________________________________
3. A doença acomete outras áreas do corpo? (   ) não (   ) sim    Quais:_______________________________________
4. Há quanto tempo o problema existe? ______________________________________________________________
5. O problema está: (   ) estável     (    ) aumentando     (    ) diminuindo
6. O cabelo ficou: (    ) mais fino     (    ) mais crespo     (   ) mudou de cor     (   ) mais quebradiço
7. Alterações no couro cabeludo:

(   ) dor     (   ) coceira     (   ) ardor     (   ) inflamação     (   ) crostas     (   ) feridas      (   ) caspa        (  ) oleosidade        

(  ) odor     (   ) descamação        

1. Já teve outras crises? (   ) não     (   ) sim   Quando:_____________________________________________________

Histórico Pessoal:

1. Tratamento anterior para o problema? O que usou? __________________________________________________
2. Descrever ultimas doenças (6 meses) , operações ou internações (2 anos)_________________________________
3. Você tem alguma doença atual? (   ) não     (   ) sim     Qual(s):____________________________________________
4. Tem algum problema hromonal ou endócrino? (  ) não     (   )sim     Qual:___________________________________
5. É cardíaco? (   ) não     (   ) sim     Usa marcapasso? (   ) não     (   ) sim      
6. Toma algum tipo de medicação? (   ) não     (   ) sim     Quais: ____________________________________________
7. Nos meses que precederam o problema você:

(   ) fez dietas     (   ) emagreceu     (   ) engordou     (   ) teve alguma crise emocional

1. Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? (   ) não     (   ) sim     Qual: _______________________________
2. Está gestante? (   ) sim     (   ) não     Data da ultima gravidez:_____________________________________________
3. A gravidez piorou o problema atual? (   ) não     (    ) sim
4. Tem alguma alteração menstrual? (   ) não     (   ) sim     Tipo: ____________________________________________
5. Come carne? (   ) não     (   ) sim
6. Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? (    ) não     (   ) sim
7. Alguém da família tem algum destes tipos de calvície?

        Mulheres                                                      Homens[pic 1][pic 2]

Cuidados com os Cabelos

1. Faz química nos cabelos? (   ) não     (   ) sim  Qual:_____________________________   Frequência:_____________
2. Usa: (  ) finalizadores     (    ) bonés     (   ) capacetes     (  ) penteados presos     (   ) escovas     (   ) chapas
3. Frequência com que lava os cabelos? _______________________________________________________________
4. Quais os shampoos, condicionadores e outros produtos capilares em uso (marca e tipo): _____________________________________________________________________________________________

Exame Físico

1. O volume dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? (   ) não     (   ) sim
2. O comprimento dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? (   )não     (   ) sim
3. Tem algum tipo de química? (   ) não     (   ) sim   Qual: _________________________________________________
4. Os cabelos são: (   ) macios     (    ) ásperos     (   ) brilhantes     (   ) opacos
5. As pontas dos cabelos são: (    ) íntegras     (   ) quebradiças     Região: _____________________________________
6. O couro cabeludo apresenta: (   ) oleosidade     (  ) descamação     (   ) inflamação     (   ) manchas

(   ) caspa     (   ) odor     (    ) outro tipo de alteração

1. Presença de: (   ) falhas     (    ) entradas     (   ) retrações.   Em que regiões? _________________________________
2. Lesões ou áreas alopécicas: localização____________________________, número de lesões__________________, formato________________________________tamanho______________________ e superfície do couro cabeludo no local_______________________________________________________________________________________

[pic 3]

Alteração encontrada:________________________________________________________________________________________________________________________________

Protocolo Sugerido:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________