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Ficha de avaliação facial

Por:   •  29/3/2016  •  Relatório de pesquisa  •  1.950 Palavras (8 Páginas)  •  758 Visualizações

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Dados Pessoais 

Nome: ___________________________________________________________

Data de Nasc. ___/___/______

Estado Civil:______________Sexo: Feminino (   ) Masculino (   )  

Filhos: (   ) Sim (   ) Não - Quantos: ______

Profissão: _____________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Estado: ____________ UF:

Fone Res. (   ) ___________ Fone Celular (   ) ___________

E-mail: _______________________________________________________________

Indicação:  ____________________________________________________________

Atendido (a) pelo esteticista: ______________________________________________

Data: ___/___/______

Queixa Principal (QP)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

História da queixa estética:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Informações: 

 

  • Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________________________________________________________________________

  • O que achou:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Está gestante?   (   ) Sim (   ) Não - Tempo de gestação: ____________  
  • Lactante:   (   ) Sim         (   ) Não

Antecedentes pessoais e hereditários

  • Diabetes (   ) Sim (   ) Não – Faz controle? __________________

Qual o medicamento?______________________________________

  • Hipertensão (   )   Hipotensão (   ) – Faz controle? _____________

Qual o medicamento?___________________________

  • Asma            (   ) Sim (   ) Não    
  • Bronquite      (   ) Sim (   ) Não      
  • Câncer         (   ) Sim (   ) Não    
  • Cardíaco      (   ) Sim (   ) Não
  • Epilético       (   ) Sim (   ) Não        
  • Hepatite       (   ) Sim (   ) Não      
  • Rinite           (   ) Sim (   ) Não
  • Hipertireoidismo (   ) Hipotireoidismo (   )
  • Problemas endócrinos: ( ) Sim  ( ) Não

Quais?____________________________________________________

  • Dermatológicos (   ) Sim (   ) Não    

Quais?____________________________________________________

  • Reação alérgica a cosméticos ou medicamentos(   ) Sim (   ) Não  

Quais?____________________________________________________

  • Ginecológicos: ovários policísticos, endometriose, mioma...?

Quais?____________________________________________________

  • Ciclo menstrual regular (   ) Normal      (   ) Regular        (   ) Irregular
  • Climatério - Reposição Hormonal (   ) Sim (   ) Não    
  • TPM (   ) Sim (   ) Não    
  • Anticoncepcionais (remédios ou DIU) (   ) Sim (   ) Não    
  • Próteses Metálicas, Implantes Dentários (   ) Sim (   ) Não    
  • Pulmonares (   ) Sim (   ) Não    
  • Renais - retenção hídrica (   ) Sim (   ) Não    
  • Vasculares (   ) Sim (   ) Não    
  • Lentes de contato (   ) Sim (   ) Não    
  • Marcapasso (   ) Sim (   ) Não    
  • Vermelhidão ao se expor no sol (   ) Sim (   ) Não    
  • Vermelhidão com mudanças de temperatura (   ) Sim (   ) Não    
  • Medicamentos:___________________________________________
  • Médico responsável: ____________________________________________
  • Cirurgias: _____________________________________________________

Cuidados com a pele

Quantas vezes ao dia higieniza a pele______________________________

Uso de cosméticos? Quais?______________________________________

Filtro solar:___________________________________________________

FPS:________

Exposição solar:_______________________________________________

Usa maquiagem com que frequência? _________________

Remove antes de dormir? (   ) Sim  (   ) Não    (   ) as vezes

Já fez limpeza de pele:__________________________________________

Tratamento com ácido:__________________________________________

Cirurgia Plástica:_______________________________________________

Toxina Botulínica:______________________________________________

Hábitos e vícios

(S) (N) Sono

(S) (N) Atividade física: horas e vezes por semana_____________________

Qual (ais)? _________________________________________________________

(S) (N) Alimentação: reeducação nutricional, auto dieta

(S) (N) Ingestão hídrica

Fumante: (   ) Sim (   ) Não  –  Há quanto tempo? __________  

Quantidade de cigarros por dia: ____________

(S) (N) Álcool

Funcionamento Intestinal (   ) Regular (   ) Irregular

Bebe água com frequência?  (   ) Sim  Não (   ) – Quantidade:_____litros ou ______ Copos por dia.

...

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