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Escola Superior de Ciências Jurídicas e Sociais Curso de Psicologia Clínica e de Aconselhamento

Por:   •  7/6/2017  •  Trabalho acadêmico  •  323 Palavras (2 Páginas)  •  126 Visualizações

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INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO E UNIVERSITÁRIO[pic 1]

Escola Superior de Ciências Jurídicas e Sociais

Curso de Psicologia Clínica e de Aconselhamento

FICHA DE ANAMNESE

DATA: ___/___/___

IDADE _____________ Psicólogo responsável__________________________________

  1. DADOS BIOGRÁFICOS

Nome: _________________________________________________ Idade: __________

Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: _______  

Escolaridade: _____________________

Natural de: _____________________________ Província de: _____________________

Residência (bairro): _______________________________________________________

Observações:  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

  1. DADOS FAMILIARES

MÃE: Idade_________ Escolaridade ______________ Profissão _______________

Pai: Idade_________ Escolaridade ______________ Profissão _______________

IRMÃOS:

10º

Sexo

           

Idade

Escolaridade

Dificuldades escolares

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Atraso mental _____ Epilepsia _____ Diabetes______ Paralisias _______ Alcoolismo ________ Doença mental (qual) _______________________________________.

Existência de dificuldades de linguagem: Sim ____ Não ____ Quais _______________ __________________________.

  1. AMBIENTE SÓCIO-FAMILIAR ACTUAL

Sim

Não

Vive com os pais?

Pais divorciados?

Adapta-se a novas experiências?

É obediente?

Tem noção de responsabilidade?

É tímido ou inibido?

Relaciona-se bem com os adultos?

Relaciona-se bem com crianças?

                Da sua idade?

                Mais velhas?

                Mais novas?

Bom

Mau

Difícil

Relacionamento com a mãe    

Relacionamento com o pai            

Relacionamento com os irmãos    

Comportamento em casa                

Auxílio nos trabalhos domésticos  

Relacionamento com a mãe    

Língua materna ___________________ Língua falada em casa ____________________

Ocupação nos tempos livres___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Queixas: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

...

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